İnfektif endokardit (İE) nadir görülmesine karşın, yol açtığı morbiditeler ve yüksek mortalite hızı nedeniyle halen önemini koruyan bir infeksiyon hastalığıdır. Son yıllarda gelişmiş ülkelerde yapılmış epidemiyolojik çalışmalarda İE sıklığının yaklaşık 6/100 000 olduğu ve İE’nin, sepsis, pnömoni ve intraabdominal infeksiyonlardan sonra yaşamı en çok tehdit eden dördüncü infeksiyon hastalığı olduğu görülmüştür. Türkiye’de İE’nin bildirimi zorunlu bir hastalık olmamasına ve yapılmış bir insidans çalışması bulunmamasına karşın, gerek İE yatkınlığını artıran durumların, gerekse riskli hastalarda İE ile sonuçlanabilen nozokomiyal bakteriyemi oranlarının daha fazla olması nedeniyle, ülkemizdeki İE insidansının daha yüksek olması beklenir. Gelişmiş ülkelerde genellikle yaşlı insanları etkileyen İE, ülkemizde halen genç insanları etkileyebilmektedir. Bu hastalığın mortalite ve morbiditesinin azaltılması için, hızlıca tanınması ve etkeninin belirlenerek, etkene yönelik tedavisinin yapılması kritik öneme sahiptir. Ancak hastaların çoğuna ilk başvurularında tanı konulamamakta, yaklaşık yarısında tanı 3 aydan sonra konulabilmekte ve hastalık sıklıkla gözden kaçmaktadır. İE tanısı konulmuş hastalarda, bu infeksiyona neden olan mikroorganizmaların belirlenme hızı gelişmiş ülkelerde %90’dan fazlayken, ülkemizde %60 dolaylarındadır. İE’li hastaların tanısının konulmasında kullanılabilecek bazı önemli mikrobiyolojik testler bu hastaları izleyen merkezlerin çoğunda yapılamamaktadır. Tedavide ilk seçenek olarak önerilen, başta antistafilokoksik penisilinler olmak üzere önemli bazı antimikrobik ajanlar ülkemizde piyasada yoktur. Bu sorunlar, ülkemizde hem İE’nin epidemiyolojik, laboratuvar ve klinik özelliklerini, hem de tanısı, tedavisi ve önlenmesiyle ilgili güncel bilgileri, yerel verileri de içerecek şekilde gözden geçirmeyi zorunlu kılmaktadır. İE’li hastalar birçok uzmanlık dalından hekim tarafından izlenebilir. Birçok daldan hekimin rol aldığı İE’li hastaların yönetiminin daima güncel önerilere uygun olarak yapılabilmesi için, İE’nin tanı ve tedavi süreçlerinin her aşamada standardize edilmesi gerekir. Bu bakış açısıyla, Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği İnfektif Endokardit ve Diğer Kardiyovasküler İnfeksiyonlar Çalışma Grubu, ülkemizde güncel bilgilerin ve yerel verilerin ışığında İE’nin tanısı, tedavisi ve önlenmesine yönelik bir uzlaşı raporu oluşturabilmek amacıyla ilgili ulusal uzmanlık kuruluşlarına bir işbirliği çağrısında bulunmuştur. Görevlendirilen temsilcilerin periyodik olarak yaptığı toplantılarda ilgili literatür ve uluslararası kılavuzlar gözden geçirilerek yanıt verilmesi gereken sorular saptanmış ve bu sorulara üzerinde uzlaşılan yanıtlar verilmiştir. Rapordaki yanıtlardan birkaçı aşağıda sıralanmıştır: [1] İE, daha önce endokardit geçirmiş; kalp kapak hastalığı, konjenital kalp hastalığı ve intrakardiyak yabancı cismi olan; damar içi ilaç kullanıcısı; kronik hemodiyaliz uygulanan; solid organ ve hematopoetik kök hücre nakli yapılmış hastalarda normal popülasyona göre çok daha sık görülmektedir. [2] Hem ülkemizde hem de dünyada İE’ye en sık neden olan mikroorganizmalar sıklık sırasıyla Staphylococcus aureus, streptokoklar, koagülaz-negatif stafilokoklar ve enterokoklardır. Ülkemizde ek olarak Brucella spp. de en sık etkenler arasında 5. sırada yer almaktadır. [3] İE’li hastalarda kardiyak lezyonların tanısında ilk seçilecek görüntüleme yöntemi ekokardiyografidir. Hastaların hemen hepsinde genellikle hem transtorasik ekokardiyografi (TTE) hem transözofageal ekokardiyografi (TÖE) gereklidir. İE olgularının yaklaşık %15’inde, intrakardiyak yabancı cismi olan hastaların ise %30’unda ne TTE ne de TÖE ile sonuç alınabilmektedir. Böyle durumlarda doğal kapak endokarditi olan hastalarda çok kesitli (ÇK) bilgisayarlı tomografi (BT); yapay kapak endokarditi olan hastalarda ise kapak ameliyatından sonraki ilk 1-3 ayda ÇK-BT ve tek foton emisyon tomografisi/BT ile birlikte işaretli lökosit sintigrafisi, sonrasında ÇK-BT ve pozitron-emisyon tomografisi/BT yapılması öncelikle düşünülmelidir. [4] İE düşünülen hastalarda, ateşli dönemin ortaya çıkması beklenmeden, yarımşar saat arayla üç set (3 aerop 3 anaerop olmak üzere toplam 6 şişe) kan kültürü alınmalıdır. Bir aerop, bir anaerop şişeden oluşan her bir sete inoküle edilecek kan miktarı 18-20’şer ml (şişe başına 9-10 ml) olmak üzere şişelere toplamda 60 ml kan inoküle edilmiş olmalıdır. Tedavi başlandıktan sonra 48 saatte bir iki set kontrol kan kültürü alınarak, üremenin negatifleştiği gösterilmelidir. Son 10 yılda ameliyat olmuş yapay kapak endokarditli hastalarda, normal kan kültürü şişelerinde üreme olmadığı takdirde, mikobakterilerin üremelerine olanak veren özel kan kültürü şişeleri kullanılarak 3 şişe kan kültürü daha alınmalıdır. [5] İE nedeniyle ameliyat yapılan hastalardan çıkarılan kalp kapakları hem mikrobiyolojik olarak, hem de histopatolojik olarak incelenmelidir. [6] Kültür-negatif hastalarda öncelikle Wright aglütinasyon testi (negatifse Coombs serumu da eklenerek) yapılmalı ve indirekt floresan antikor (IFA) testiyle Coxiella burnetii faz I antijenlerine karşı IgG sınıfından antikorlar araştırılmalıdır. Bu testlerin negatif sonuçlanması halinde sırasıyla ve tercihen IFA testiyle Bartonella spp., Legionella spp., Chlamydia spp. ve Mycoplasma spp. için IgG sınıfından antikorlar araştırılmalıdır. [7] Kültür-negatif hasta, daha önce antibiyotik kullanmışsa, tam kan örneğinde multipleks polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) testleri uygulanarak sorumlu patojen araştırılmalıdır. Antibiyotik kullanım öyküsü olmayan kültür-negatif hastalarda ise, ameliyatla çıkarılan kalp kapağında, 16S rRNA gen analizi ve Tropheryma whipplei için PCR testi yapılmalıdır. [8] İE düşünülen hastalardan çıkarılmış kalp kapaklarının histopatolojik incelemesi, inflamasyonun aktivasyonu ve derecesi hakkında bilgi verirken; kan kültürü negatif olan hastalarda, uygun boyamalar ve immünohistokimyasal incelemelerle, özellikle C. burnetii, Bartonella spp. ve T. whipplei gibi hücre içi yerleşen patojenlerin belirlenmesine olanak sağlayabilir. [9] İE’nin antimikrobik tedavisinde genel ilkeler tedavinin sidal ajanlarla, parenteral yoldan ve uzun süreli olarak yapılmasıdır. Tedavi süresi, etken mikroorganizmaya, yabancı cisim olup olmamasına ve yakınmaların süresine göre belirlenir. Bu süre, doğal kapak endokarditlerinde genellikle 4-6 hafta, yapay kapak endokarditlerinde ise ≥6 haftadır. [10] Sol kalp endokarditlerinde, infeksiyonun mortalite hızının yüksekliği ve oral tedavinin ülkemiz koşullarındaki yapılabilirliği ve etkinliği konusunda soru işaretleri olması nedeniyle tedavinin tümünün parenteral yoldan yapılması yeğlenmelidir. İntravenöz yol bulunamayan veya ayaktan parenteral antibiyotik tedavisi yapılamayan, yabancı cisim veya komplikasyon bulunmayan duyarlı viridans grubu streptokok endokarditlerinde, tedavinin ilk iki haftası parenteral yoldan yapılmış olmak kaydıyla ve uyum ve izlem sorunu yaşanmayacağından emin olunan hastalarda, tüm olası riskleri de içeren hasta bilgilendirmesi yapılıp onam alındıktan sonra kalan tedavi süresi oral bir ajanla tamamlanabilir. Oral tedaviye geçiş kararı İE ekibince verilmelidir. [11] Antimikrobik tedaviye, hem akut hem de subakut seyreden İE'li hastalardaki embolizm riskini azaltmasından dolayı; ayrıca akut İE olgularının sepsise bağlı mortalite hızını da düşürdüğü için, uygun ajanlar seçilerek geciktirilmeden başlanmalıdır. Bu nedenle, ampirik antimikrobik uygulamasına kan kültürleri alınır alınmaz hemen başlanması gerekir. [12] Ülkemizde erişkinde, toplum kökenli doğal ve geç yapay kapak endokarditlerinin subakut ve kronik seyirli olanlarında ampisilin-sulbaktam ± gentamisin; akut seyirli olanlarında vankomisin + ampisilin-sulbaktam veya seftriakson ± gentamisin; nozokomiyal doğal, erken ve geç yapay kapak endokarditlerinde ise vankomisin + sefepim ± gentamisin tedavisi ampirik olarak başlanabilir. Başlangıçta böbrek işlevleri bozuk olan hastalarda gentamisin vermekten kaçınılmalıdır. Erken yapay kapak endokarditlerinde ampirik antibiyotik tedavisine rifampisin de eklenebilir. Streptokok ve enterokoklara karşı olan etkinliğinin suboptimal olması ve bu bakterilerde kolayca direnç gelişebilmesi nedeniyle, İE’nin ampirik antibiyotik tedavisinde tek başına daptomisinin yer alması uygun değildir.

Klimik Dergisi 2019; 32(Özel Sayı 1): 2-116.

Cite this article as: Şimşek-Yavuz S, Akar AR, Aydoğdu S, et al. [Diagnosis, treatment and prevention of infective endocarditis: Turkish consensus report]. Klimik Derg. 2019; 32(Suppl. 1): 2-116. Turkish.