GİRİŞ

Staphylococcus aureus, bakteriyemi, infektif endokardit, deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının ve osteoartriküler infeksiyonların başlıca etkeni olup hem toplum kaynaklı hem de hastane kaynaklı infeksiyonlara yol açabilmektedir (1). Bu bakteri modern antibiyotik çağının başından bu yana antistafilokokal ilaçların tümüne karşı ilerleyici bir direnç geliştirme yeteneği sergilemiştir (2,3). Stafilokokların metisilin ve diğer penisilinaza dirençli penisilinlerin kullanımını takiben birçok antimikrobiyale karşı zamanla çoklu ilaç direnci kazanması, stafilokok infeksiyonlarının tedavi seçeneklerini daraltmaktadır (4).

Metisiline dirençli S. aureus (MRSA) suşları, tüm β-laktamlara dirençli olmasının yanı sıra makrolidler, kinolonlar, tetrasiklinler, linkozamidler ve aminoglikozidlere de direnç gösterebilmektedir (5,6). MRSA’nın etken olduğu invazif infeksiyonların tedavisinde glikopeptid grubu antibiyotiklerin, özellikle vankomisinin sık kullanımı sonucunda; vankomisine orta düzeyde duyarlı (VISA), heterojen orta düzeyde duyarlı (hVISA) ve dirençli (VRSA) S. aureus suşlarının ortaya çıktığı bildirilmektedir (7). Diğer yandan, teikoplanin direncinin vankomisine göre daha çabuk geliştiği, disk difüzyon yöntemiyle yeterince saptanamadığı ve dolayısıyla minimal inhibitor konsantrasyonu (MİK) belirlemenin gerekliliği de ortaya çıkmıştır (8).

Oksazolidinon grubunun üyesi olan linezolid, ribozomun 50S alt ünitesine bağlanarak protein sentezinin başlamasını inhibe etmekte ve Gram-pozitif bakterilerin etken olduğu infeksiyonların tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır (9). Bu yaygın kullanımla birlikte linezolide karşı etkinlik azalması ve/veya direnç gelişimi, buna bağlı olarak da tedavi başarısızlıkları bildirilmektedir (10).

Çalışmamızda özellikle MRSA infeksiyonlarında başlıca tedavi ajanı olan vankomisin, teikoplanin ve linezolidin minimal inhibitör konsantrasyonu (MİK) değerlerinin belirlenmesi, hastanemizin klinik örneklerinden soyutlanan S. aureus izolatlarının antimikrobiyal ajanlara karşı in vitro etkinliklerinin saptanarak hastanemizde S.aureus’un etken olduğu infeksiyonlarda uygulanacak tedavi yaklaşımına yardımcı olunması amaçlanmıştır.

 YÖNTEMLER

Ocak 2016-Kasım 2019 tarihleri arasında hastanemizin Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarında, yatarak ve ayaktan tedavi edilen hastaların çeşitli klinik örneklerinden izole edilen MRSA ve metisiline duyarlı S. aureus (MSSA) suşları çalışmaya dahil edilmiştir. Örnek sayısı daha fazla olmasına rağmen, gradyan test yöntemi 100 MRSA ve 100 MSSA suşu olmak üzere toplam 200 hastada çalışılabilmiş ve hastaya ait sadece bir suş çalışmaya dahil edilmiştir.

Kan kültürleri BACTEC 9240 (Becton Dickinson Co., Diagnostic Instrument System, Sparks, MD, ABD) tam otomatik kan kültürü cihazında çalışılmıştır. Otomatize kan kültürü cihazında üreme saptanan şişelerden MacConkey agar, çikolatamsı agar ve %5 koyun kanlı agara pasaj yapılmıştır. İdrar, derin trakeal aspirat, balgam, doku-apse, kateter ucu, steril sıvıların kültürleri materyaline göre ve usulüne uygun olarak standart mikrobiyolojik teknikler kullanılarak değerlendirilmiştir (11). Koyun kanlı agarda, S. aureus olduğu düşünülen β-hemoliz oluşturan kolonilerden, katalaz- ve koagülaz-pozitif (Plasmatec, Rapid Latex Test, Birleşik Krallık) olanlar işleme alınmış ve otomatik identifikasyon sistemi (Phoenix™ 100, Becton Dickinson Co., Diagnostic Instrument System, Sparks, MD, ABD) ile kesin tanımlama yapılmıştır. S. aureus suşlarında vankomisin, teikoplanin, linezolid duyarlılıkları, üretici firmanın önerileri doğrultusunda gradyan test şeritleri (E-Test® bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) kullanılarak çalışılmıştır. Bu amaçla tüm suşların koyun kanlı agardaki pasajlarından 0.5 McFarland bulanıklığında bakteri süspansiyonları hazırlanmış ve Mueller-Hinton agara (Becton Dickinson Co., Sparks, MD, ABD) yayılarak besiyeri üzerine E-test® şeritleri yerleştirilmiştir. 35°C’de 24 saat inkübasyon sonrasında inhibisyon zonlarının E-test® şeridini kestiği noktadaki MİK değerleri kaydedilmiş; elde edilen MİK değerleri Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi (The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST)’nin Staphylococcus spp. için önerdiği sınır değerler kullanılarak yorumlanmıştır (12). Buna göre, S. aureus için, vankomisin, teikoplanin ve linezolid MİK değerleri sırasıyla, ≤2 µg/ml, ≤2 µg/ml, ≤4 µg/ml olanlar duyarlı, ≥2 µg/ml, ≥2 µg/ml, ≥4 µg/ml olanlar dirençli olarak kabul edilmiştir. Diğer antibiyotiklerin duyarlılıkları otomatize sistemle yapılmış ve EUCAST önerilerine göre değerlendirilmiştir. Kontrol suşu olarak S. aureus ATCC 29213 kullanılmıştır.

BULGULAR

Tablo 1. MRSA ve MSSA Suşlarının İzole Edildikleri Bölümlere Göre Dağılımı

Tablo 2. MRSA ve MSSA Suşların İzole Edildikleri Örneklere Göre Dağılımı

Tablo 3. S. aureus Suşları için Belirlenen MİK Değerleri (µg/ml)

Tablo 4.S. aureus Suşlarının Diğer Antibiyotiklere Karşı Direnç Durumları

Şekil 1. MRSA izolatlarında MİK dağılımları.

Şekil 2. MSSA izolatlarında MİK dağılımları.

Çalışmaya alınan MRSA suşlarının %75’i ve MSSA suşlarının %66’sı yatan hastalara ait örneklerden izole edilmiştir. MRSA izolatlarının %43’ü kadın, %57’si erkek; MSSA izolatlarının %46’si kadın, %54’ü erkek hastalardan soyutlanmıştır. Klinik örneklerinden MRSA ve MSSA izole edilen kadın hastaların yaş ortalaması sırasıyla 42.78 ile 48.08; erkek hastaların yaş ortalaması 41.50 ile 45.13 olarak saptanmıştır. Çocuk kliniği (%16.5) dışında gelen örnekler erişkin hastalara aittir (Tablo 1). İzolatlar sıklıkla yatan hastalardan izole edilmiş olup MRSA suşlarının %40’ı, MSSA suşlarının ise %21’i yoğun bakım kökenlidir. MRSA ve MSSA suşlarının izole edildikleri bölümlere göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Kökenlerin izole edildiği örneklerin sıklıkla doku-apse (%41.5) ve kan (%38) örneği olduğu saptanmıştır. MRSA ve MSSA suşlarının izole edildikleri örneklere göre dağılımı Tablo 2’de verilmiştir.

Çalışmamızda gradyan testle vankomisin, teikoplanin ve linezolid dirençli S. aureus suşuna rastlanmamıştır. Otomatize sistemle 7 MRSA izolatında teikoplanin dirençli bulunmuş, ancak gradyan testle duyarlı saptanmıştır. Vankomisin, teikoplanin ve linezolid için MİK₅₀ ve MİK₉₀ değerleri Tablo 3’te belirtilmiştir. MRSA ve MSSA izolatlarının vankomisin, teikoplanin ve linezolid MİK değeri dağılımları Şekil 1 ve Şekil 2’de gösterilmiştir. MİK₉₀ değerleri esas alındığında MRSA suşlarında linezolidin vankomisine göre 1.3, teikoplanine göre 2 kat daha etkin; MSSA suşlarında ise linezolidin vankomisine ve teikoplanine göre 1.5’ar kat daha etkin olduğu bulunmuştur. Diğer antibiyotiklerin etkinliğine bakıldığında (Tablo 4); MRSA suşlarında daptomisin, tigesiklin, kotrimoksazol ve kısmen fusidik asid dışındaki tüm ajanlara karşı yüksek direnç oranları saptanmıştır. MSSA suşlarında ise tüm antibiyotiklerin oldukça etkin olduğu izlenmiştir.

İRDELEME

Günümüzde S. aureus, tüm dünyada başlıca hastane kaynaklı patojenler arasında yer almaktadır. Özellikle de MRSA suşları, MSSA suşlarıyla karşılaştırıldığında daha uzun hastanede yatış süresi ve daha yüksek mortaliteyle seyreden infeksiyonlara yol açmaları sebebiyle önemli bir sorun olmaya devam etmektedir (1). Çalışmamıza dahil edilen S. aureus suşları sıklıkla yatan hastalardan izole edilmiş olup MRSA suşlarının %40’ı, MSSA suşlarının %21’i yoğun bakım kökenlidir. Uzun süreli hastanede yatış, ileri yaş, altta yatan hastalıklar, malignite, önceden antibiyotik kullanımı ve en önemlisi uygulanan invazif işlemler bu bakterilerle gelişen infeksiyonlarda başlıca risk faktörleridir (2). Literatür bilgileriyle uyumlu olarak çalışmamızda S. aureus izolasyonları yatan hastalarda, ayakta hastalara oranla yüksek oranda görülmüş ve girişimsel işlem yapılan servislerde yatan hastalarda daha sıklıkla S. aureus izole edilmiştir. Çalışmamızda ülkemizdeki çalışmalarla benzer şekilde, hem MRSA hem de MSSA suşları en sıklıkla yara (%41.5) ve kan (%8) kaynaklı örneklerden oluşmuştur (13-16).

Metisiline direncin yaygınlaşmasıyla birlikte MRSA’ya bağlı invazif infeksiyonlu hastaların tedavisinde vankomisin sıklıkla kullanılmaya başlamıştır. Buna bağlı olarak son yıllarda dünyanın değişik bölgelerinden ve ülkemizden dirençli izolatların varlığı rapor edilmektedir (5,16,17). Çalışmamızda, MRSA ve MSSA izolatlarında vankomisin direnci saptanmamış olup MİK₅₀, MİK₉₀ değerleri ve MİK aralıkları sırasıyla MRSA için 1.5/2, 0.38-2 µg/ml; MSSA için 1/1.5, 0.38-2 µg/ml şeklinde izlenmiştir. Çelikbilek ve arkadaşları (18)’nın Ankara’dan bildirdikleri çalışmalarında MRSA suşlarında MİK₅₀, MİK₉₀ değerlerini ve MİK aralıklarını vankomisin için 1/1.5 ve 0.25-3.00 µg/ml; Hoşbul ve arkadaşları (4) sırasıyla 1.5/2, 0.5-3 µg/ml şeklinde bildirmişlerdir. Yenişehirli ve arkadaşları (13) Tokat’tan sırasıyla 1.5/1, 0.5-2 şeklinde; Bayındır Bilman ve Çiçek (19) İzmir’den 0.25/0.5, 0.125-1 şeklinde belirlemişlerdir. Çıkman ve arkadaşları (20) çok merkezli çalışmalarında bu oranları 1.5/2, 0.38-4 µg/ml şeklinde saptamışlardır. Çalışmamızda da MİK₅₀/ MİK₉₀ değerleri çok merkezli çalışmalarla benzer ama son yıllarda bildirilen çalışmalardan yüksek bulunmuştur. Ulusal Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Sistemi (UAMDSS) 2016 ve Orta Asya ve Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyansı (Central Asian and European Surveillance of Antimicrobial Resistance  – CAESAR) 2019 verilerinde ülkemizde MRSA suşlarında vankomisin direnci bildirilmemiştir (21,22). MİK₅₀, MİK₉₀ değerleri ve MİK aralıkları farklı bölgelerde, farklı hastanelerde ve farklı zamanlarda farklı bulunabilmektedir. Fakat çalışmamızdan farklı olarak ülkemizde MRSA izolatında %21.3 gibi oranlarda heterojen vankomisine orta duyarlı S. aureus (hVISA) varlığı tespit edilen çalışmalar da bildirilmeye devam etmektedir (23). Bu izolatlarının rutin antimikrobiyal duyarlılık testleriyle belirlenememesi ve vankomisinin oldukça yaygın kullanılması, ülkemizde belirli aralıklarla azalmış vankomisin duyarlılığının araştırılmasını gerekli kılmaktadır (23). Çalışmamızda MSSA izolatlarında saptanan MİK₅₀/MİK₉₀ değerlerinin (1 µg/ml/1.5 µg/ml) MRSA değerlerine yakın bulunması, MİK aralığının MRSA için bulunanlarla eşit saptanması (0.38-2 µg/ml) ve MSSA izolatlarının MİK 1µg/ml ve 1.5 µg/ml değerlerinde yoğunlaşması metisiline duyarlı izolatlarda MİK değerlerinin yükseldiğini göstermektedir. Vankomisin MİK değerleri yüksek suşlarla infekte hastaların tedavi başarılarının düşük olduğu ve mortalitenin yükseldiği bilinmektedir. Ayrıca VISA suşlarının vankomisin tedavisi sırasında ortaya çıkabildiği unutulmamalıdır (13). Vankomisin MİK değerlerinde saptanan yükselmenin hastanemiz için gelecekte sorun olabileceği düşünülmektedir.

Teikoplanin, etki mekanizması olarak vankomisine benzemesi ve düşük yan etki göstermesiyle vankomisine alternatif olarak kullanılan bir glikopeptiddir. MRSA tedavisinde uzun süreli kullanım durumunda teikoplanine direnç gelişebildiğine dair yayınlar vardır (8). Çalışmamızda ülkemiz sürveyans verileriyle uyumlu olarak teikoplanine direnç saptanmamıştır (22). Teikoplanin MİK₅₀, MİK₉₀ değerleri ve MİK aralıkları sırasıyla MRSA için 1.5/2, 0.125-2 µg/ml; MSSA için 0.75/1.5, 0.125-2 µg/ml saptanmıştır. Bu değerler Yenişehirli ve arkadaşları (13)’nın çalışmalarıyla benzer bulunurken Çelikbilek ve arkadaşları (18), Hoşbul ve arkadaşları (4) ve Çıkman ve arkadaşları (20)’nın çalışmalarından düşük bulunmuştur. Bu değerler hastanemizde teikoplaninin vankomisine nazaran daha az kullanılmasına bağlı olabileceğiyle ilişkilendirilmiştir.

Linezolid, özellikle MRSA kaynaklı deri ve yumuşak doku infeksiyonlarının ve toplum/hastane kökenli pnömoni infeksiyonlarının tedavisinde farklı etki mekanizmasıyla, kısa süreli güvenli kullanımıyla vankomisin direncinin artmasını engelleme amacıyla kullanılabilen bir ajandır (15). Her ne kadar günümüzde yurtdışındaki bazı çalışmalarda linezolide dirençli MRSA suşları gösterilmişse de (24), ülkemizde ve bizim çalışmamızda MRSA suşlarında linezolid direncine rastlanmamıştır (10,15,21). Çalışmamızda linezolid MİK₅₀/MİK₉₀ değerleri MRSA için 0.75/1.5 µg/ml, MSSA için 0.75/1 µg/ml; MİK değer aralıkları 0.25-2 µg/ml olarak bulunmuştur. Ülkemizden bildirilen 2011 yılındaki çalışmada (18) bulunan MİK₅₀/MİK₉₀ değerleri oldukça düşük iken yıllar içerisinde bildirilen çalışmalarda bu değerlerin değişen oranlarda ama daha yüksek bulunduğu, MİK aralığının ise değişebildiği gözlemlenmiştir (4,13,20). Çalışmamızda MRSA ve MSSA’larda aynı MİK aralığının saptanması ve MSSA izolatlarının MRSA izolatlarında olduğu gibi aynı MİK değerlerinde yoğunlaşması, izolatlarımızın linezolid MİK artışının metisilin direncinden bağımsız olarak yükselebildiğini düşündürmüştür. Ülkemizdeki çeşitli çalışmalarda çalışmamıza benzer şekilde linezolid direnci saptanmamıştır (13,20,25,26). Ulusal sürveyans verilerimizde ve CAESAR 2019 verilerinde de ülkemizde MRSA suşlarında linezolid direnci bildirilmemiştir (21,22). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde gerçekleştirilen geniş çaplı bir sürveyans çalışmasında MSSA suşlarında linezolid direncine rastlanmazken MRSA suşlarında %0.1 oranında direnç tespit edilmiştir (27). Avrupa Antimikrobiyal Direnç Sürveyans Ağı (European Antimicrobial Resistance Surveillance Network – EARS-Net) 2015 raporunda Avrupa ülkelerinde de benzer şekilde S. aureus suşlarında linezolid direnci %0.1 olarak bildirilmiştir (28).

Daptomisin, hem üreme fazındaki, hem de durağan fazdaki Gram-pozitif bakterilere etkili siklik bir lipopeptiddir (18). Çalışmamızda MRSA izolatlarında daptomisin direnci %3 ve kinupristin/dalfopristin direnci %4 olarak saptanmış, glikopeptidler ve linezolidden sonraki en etkili antibiyotikler olarak tespit edilmişlerdir. Uluslararası çalışmalarda daptomisin direncine bağlı tedavi başarısızlığı bildirilmeye başlamıştır (29). Yenişehirli ve arkadaşları, daptomisine direnci %2 olarak bildirirken diğer çalışmalarda direnç bildirilmemiştir (18,20,30,31). Ülkemizde klinik kullanımı olmayan kinupristin/dalfopristin direncine rastlanmamıştır (13,15,20).

Çalışmamızda kotrimoksazol direnç oranları MRSA izolatlarında %11, MSSA izolatlarında %2 olarak tespit edilmiştir. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda MRSA için %4-74, MSSA için %1-89 arasında bildirilmiştir (25,26,30,32). MRSA izolatları için bile saptanan düşük oranlardaki direnç, yaşamsal risk taşımayan S. aureus infeksiyonlarının ampirik tedavisinde kotrimoksazolün alternatif bir antibiyotik olarak kullanılabileceğini göstermektedir.

Fusidik asid, S. aureus’ların etken olduğu özellikle deri, yumuşak doku, kemik ve eklem infeksiyonlarında glikopeptidlere alternatif olarak kullanılabilen bir antibiyotiktir (26). Ülkemizde yapılan çalışmalarda, fusidik asid direnci MRSA izolatları için %3-20, MSSA için %3-7 arasında bildirilmiştir (15,26,30). Çalışmamızda saptanan fusidik asid direnci MRSA suşlarında %20 ile ülkemiz çalışmalarından daha yüksek iken, MSSA suşlarında %5 ile benzer bulunmuştur. Bu nedenle glikopeptid direncinin önlenmesi için kullanılan fusidik asidin MRSA infeksiyonlarında daha dikkatli kullanılması gerektiği sonucuna varılmıştır.

“Tigecycline Evaluation and Surveillance Trial” (TEST) çalışmasında tigesiklinin hem Gram-pozitif hem de Gram-negatif bakteriler için çok yüksek antibakteriyel etkiye sahip olduğu bildirilmiştir (33). Çalışmamızda MSSA suşlarında tigesikline direnç saptanmazken MRSA suşlarında %9 direnç saptanmıştır. Ülkemizde tigesiklinin kullanıma girdiği ilk yıllarda, hastalarda kullanım söz konusu olmadığı durumlarda da direnç bildirimi olmuştur (31). Son yıllardaki çalışmalarda, direnç saptanmayan çalışmalar olmakla birlikte farklı oranlarda direnç bildirilen çalışmalarda mevcuttur (5,14,30,34). Çalışmamızdaki yüksek tigesiklin direnci, bu ajanın hastanemizdeki kullanımında dikkatli olunması gerektiğini göstermektedir.

Kinolonlar geniş antibakteriyel spektrumları, gastrointestinal sistemden iyi emilimi ve iyi doku dağılımı nedeniyle geniş bir kullanım alanına sahiptir (25). Çalışmamızda MRSA suşlarında siprofloksasin ve levofloksasin direnci %36 ve %57, MSSA suşlarında ise %3 ve %9 olarak bulunmuştur. Ülkemizde yapılan farklı çalışmalarda siprofloksasin direnci MRSA suşlarında %35-70, MSSA suşlarında %4-7 olarak bildirilmiştir (15,25,26). MRSA suşlarında ulusal sürveyans verilerimizde %14.5, CAESAR 2019 verilerinde ise ülkemizde %14 florokinolon direnci bildirilmiştir (21,22). Hastanemizde kinolonlar MSSA izolatlarında iyi bir alternatif iken MRSA izolatlarında oldukça dirençli bulunduğundan kullanılması önerilmemektedir. Ayrıca çalışmamızdaki MRSA izolatlarında gentamisin, rifampisin, eritromisin, klindamisin ve tetrasikline karşı oldukça yüksek direnç oranları saptanması nedeniyle bu suşlarda kullanılması önerilmemekte, MSSA suşlarında ise bu ajanlar hâlâ iyi bir alternatif olarak gözükmektedir.

Sonuç olarak, çalışmamızda vankomisin, teikoplanin, linezolide karşı MRSA ve MSSA izolatlarında direnç saptanmamıştır. Ancak, MSSA izolatlarının glikopeptidlere karşı belirlenen MİK değerlerinin, MRSA izolatlarının MİK değerlerine yakın değerlerde saptanması gelecekte direnç gelişimi olasılığının artacağını düşündürmüş, MİK değerlerinin düzenli olarak takip edilmesinin gerekliliğini göstermiştir. Linezolid MİK₉₀ değerlerine göre glikopeptid ajanlardan daha etkin bulunmuştur. Ancak linezolide karşı MİK yükselmesine dikkat edilmesi gerekmektedir. Ayrıca diğer antibiyotikler MSSA suşlarında oldukça etkin iken MRSA suşlarında daha dikkatli kullanılması gerektiği düşünülmektedir. Otomatize sistemlerle glikopeptid veya linezolide dirençli saptanan S. aureus izolatları mutlaka referans bir yöntemle doğrulanmalıdır. Gerekli infeksiyon kontrol önlemleriyle birlikte hastane direnç profillerinin düzenli olarak takip edilmesi, tedavi seçeneklerinin güncellenmesi ve hastanelerin kısıtlı antibiyotik kullanım politikalarının daha sıkı uygulanması vurgulanmaktadır.