GİRİŞ

Bakterilerin antibiyotiklere direnç geliştirmesi son yıllarda dünya çapında morbidite ve mortaliteyi artıran ciddi bir sorun haline gelmiştir (1). Pseudomonas aeruginosa, özellikle hastane kaynaklı infeksiyonlarda ve geniş spektrumlu antibiyotik kullanımının, invazif uygulamaların ve hasta-sağlık personelinin temas sıklığının daha çok olduğu yoğun bakım ünitelerinde önemli bir tehdit etkeni olarak görülmektedir (2). İnsan flora elemanlarından biri olan P. aeruginosa, bağışıklık sistemi baskılanmış hastalarda üriner sistem, solunum sistemi, yanık, göz ve yara infeksiyonlarına neden olabilen fırsatçı bir patojendir. P. aeruginosa dünya genelinde nozokomiyal infeksiyonların %10-15’inden sorumludur (3). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından 2017 yılında yayınlanan raporda, insan sağlığını tehdit eden ve tedavide yeni antibiyotiklere ihtiyaç duyulan en kritik patojenler listesinin başında karbapeneme dirençli P. aeruginosa olduğu vurgulanmıştır (4).

P. aeruginosa birçok antibiyotiğe doğal olarak dirençlidir. Bunun yanı sıra hem toplum hem de hastanelerde yanlış ve uygun olmayan antibiyotik kullanımı, direnç gelişimini artırmakta, hastanelerdeki yoğun antibiyotik baskısıyla birlikte dirençli suşların ortaya çıkmasına ve yayılmasına neden olmaktadır (5). Duyarlı izolatların tedavi sonrasında direnç kazanması ve P. aeruginosa suşlarında çoklu ilaç direnci (ÇİD) gelişmesi infeksiyonların tedavisini gittikçe zorlaştırmaktadır. Antipsödomonal penisilinler ve sefalosporinler, aminoglikozidler, florokinolonlar ve karbapenemler gibi sınırlı sayıdaki antibiyotiğin P. aeruginosa’ya etkili olması nedeniyle, bu ilaçlara karşı gelişen direnç oranlarının takibi ve kontrolü önem taşımaktadır. P. aeruginosa suşlarının duyarlılık oranları farklı ülkeler, bölgeler, hastaneler, hatta farklı hastane servisleri arasında farklılık göstermektedir (6). Bu nedenle direnç paternlerinin rutin olarak takip edilmesi ve tedavilerin yerel epidemiyolojik veriler ışığında antibiyotik duyarlılık testleri yapılarak uygulanması gerekmektedir. Özellikle ampirik tedavi verilmesi gereken durumlarda, bölge veya hastanede yapılmış direnç dağılımı çalışmalarının dikkate alınmasının tedavinin başarısında rol oynadığı bilinmektedir.  

Kuzey Kıbrıs’ta hastane ve toplum kökenli bakteriyel patojenlerin antibiyotik direnç profilleri hakkında çok az veri bulunmaktadır. Ülke çapında aktif sürveyans çalışmaları yapılmadığından bölge ve hastane bazında dirençli bakteri prevalansı bilinmemekle birlikte, toplumda sirküle eden suşlar ve bu suşların taşıdığı direnç genleri henüz karakterize edilmemiştir. P. aeruginosa tedavisinde kullanılan antimikrobiyal ajanlara karşı oluşan direnç gelişimiyle ilgili bilgilerin güncellenmesi yönünden yeni verilere ihtiyaç duyulmaktadır. Bu çalışmada, Kuzey Kıbrıs’ta bulunan bir hastanenin Mikrobiyoloji Laboratuvarına, Eylül 2016-Ekim 2019 tarihleri arasında çeşitli poliklinik ve kliniklerden gönderilen örneklerden izole edilen P. aeruginosa suşlarının, kullanılan antibiyotiklere direnç oranlarının tespit edilmesi ve bu konudaki literatüre ve ampirik tedavi modelleri oluşturulmasına katkıda bulunulması amaçlanmıştır. 

YÖNTEMLER

Çalışmamızda, hastanemizin Mikrobiyoloji Laboratuvarında Eylül 2016-Ekim 2019 tarihleri arasında çeşitli klinik numunelerden izole edilen 504 P. aeruginosa suşu retrospektif olarak değerlendirmeye alınmıştır. Laboratuvarımıza gelen örnekler rutin olarak kanlı ve “eosin methylene blue” (EMB) agara ekilmiş ve aerobik ortamda 24-48 saat 35-37°C’de inkübe edilmiştir. Üreme gözlenen örneklerin identifikasyon ve antibiyotik duyarlılık testleri BD Phoenix™ 100 (BD Diagnostic Instrument Systems, Becton Dickinson Co., Sparks, Maryland, ABD) tam otomatize bakteri tanımlama sistemi tarafından, “European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing” (EUCAST) kriterlerine göre belirlenmiştir. Besiyerlerinde üreyen suşlardan üretici firmanın önerileri doğrultusunda 0.45-0.55 McFarland süspansiyonları hazırlanıp, Phoenix NMIC/ID-400 ve UNMIC/ID-401 panellerinde çalışılmıştır. İzole edilen P. aeruginosa suşlarında amikasin, aztreonam, sefepim, seftazidim, siprofloksasin, gentamisin, kolistin, imipenem, meropenem ve piperasilin/tazobaktam antibiyotik duyarlılıkları dikkate alınmıştır. Orta duyarlı olarak belirlenen izolatlar dirençli olarak kabul edilmiştir. Aynı hastaya ait tekrarlayan izolatlar çalışma dışı tutulmuştur. 

P. aeruginosa suşları başta yıllar olmak üzere, geldiği hastane servis/polikliniği, örnek türü, başvuru türü (yatan/ayaktan), cinsiyet ve yaş gibi demografik özellikler kullanılarak kıyaslanmıştır. İstatistiksel analizler SPSS for Windows. Version 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences, SPSS Inc., Chicago, IL, ABD) programıyla Pearson χ2 testi kullanılarak yapılmıştır. Kullanılan testler için p<0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edilmiştir. 2016-2019 yılları için elde edilen antimikrobiyal direnç verileri, 2010-2014 yılları arasında hastanemizde elde edilen verilerle (7) karşılaştırılmıştır.

BULGULAR

Tablo 1. P. aeruginosa Suşlarının Izole Edildiği Örneklerin Kliniklere Göre Dağılımı

Tablo 2.. P. aeruginosa suşlarının izole edildiği örnek türlerine göre dağılımı

Tablo 3. İzole Edilen 504 P. aeruginosa Suşunun Antibiyotik Direnç Oranları

Çeşitli kültür örneklerinden (idrar, balgam, derin trakeal aspirat, kan, kateter ucu, apse/yara materyali, beyin omurilik sıvısı, bronş lavaj, üretral akıntı) izole edilen ve infeksiyon etkeni olarak kabul edilen toplam 504 P. aeruginosa suşu çalışmaya dahil edilmiştir. İncelenen suş sayısı Eylül 2016-Eylül 2017 tarihleri arasında 154 (%30.6), Ekim 2017-Eylül 2018 arasında 174 (%34.5) ve Ekim 2018-Ekim 2019 arasında ise 176 (%34.9) idi. Hastalar başvuru türüne göre değerlendirildiğinde, 357 (%70.8)’sinin yatan, 147 (%29.2)’sinin ise ayaktan hasta olduğu belirlenmiştir. Yaşları 0-96 arasında değişen hastalardan 263 (%52.2)’ünün erkek, 241 (%47.8)’inin ise kadın olduğu tespit edilmiştir. Hastaların yaş gruplarına göre dağılımında >65 grubunda 250 (%49.6), 45-65 grubunda 135 (%26.8), 15-44 grubunda 67 (%13.3) ve <15 grubunda 52 (%10.3) hasta olduğu görülmüştür.

P. aeruginosa suşlarının izole edildiği örneklerin en sık gönderildiği bölümler %35.9 oranıyla yoğun bakım servisi ve %8.3 oranıyla göğüs hastalıkları ve alerji servisi olarak belirlenmiştir. Suşların izole edildiği örneklerin gönderildiği kliniklere göre dağılımı Tablo 1’de gösterilmiştir. Suşların %37.3 oranıyla büyük bir çoğunluğu idrar, %17.9’u derin trakeal aspirat, %17.9’u apse/yara materyali, %14.1’i balgam, %6.3’ü kan, %4.6’sı kateter ucu ve %1.9’u diğer (üretral akıntı/sürüntü, beyin omurilik sıvısı ve bronş lavaj) kültürlerinden izole edilmiştir. Suşların izole edildiği örnek türlerine göre dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.

Şekil 1. P. aeruginosa suşlarının yıllara göre antimikrobiyallere direnç oranları (2016-2019).

Şekil 2. P. aeruginosa suşlarının 2010-2014 ve 2016-2019 yılları içerisinde izlenen direnç profilleri karşılaştırılması.

Şekil 3. P. aeruginosa suşlarınında yıllara göre izlenen çoklu ilaç direnci (2016-2019).

Antibiyotik direnç profilleri değerlendirildiğinde, hastanemizde en yüksek direnç aztreonam (%47.7) ve sefepim (%32) antibiyotiklerinde görülmüştür. Suşların antibiyotik duyarlılıkları incelendiğinde ise çalışmaya alınan suşlar en çok amikasin (%94.7), kolistin (%87.8) ve gentamisine (%86.5) duyarlı bulunmuştur. Test edilen tüm antibiyotiklere direnç durumu Tablo 3’te gösterilmiştir. Yıllara göre P. aeruginosa antimikrobiyal direnç oranları değerlendirildiğinde, sefepim direncinin her yıl istatistiksel olarak anlamlı düzeyde arttığı gözlenmiştir (p<0.05; p=0.011). Bunun yanı sıra, imipenem direncinde Eylül 2016-Eylül 2018 tarihleri arasında artış görülürken, Ekim 2018-Ekim 2019 döneminde ise anlamlı bir düşüş saptanmıştır (p<0.05). Seftazidim ve piperasilin/tazobaktam direnci sırasıyla %26.3 ve %19.7 olarak saptanmış, her yıl artış olmasına rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (sırasıyla p>0.05). Aztreonam, siprofloksasin, meropenem ve gentamisin direnci incelendiğinde ise, 2016-2018 yılları arasında artış, 2018-2019 yılları arasında ise bir düşüş görülmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır (sırasıyla p>0.05). P. aeruginosa suşlarının yıllara göre antimikrobiyallere direnç oranları Şekil 1’de verilmiştir.

Çalışmamızda elde ettiğimiz 2016-2019 verileri, hastanemizde 2010-2014 yılları arasında klinik örneklerden izole edilen 186 P. aeruginosa suşunun antibiyotik direnç verileriyle (7) karşılaştırılmıştır. Analiz sonuçları değerlendirildiğinde, son üç yılda özellikle imipenem (%11.8’den %26.4’e), meropenem (%6.5’ten 24.6’ya), sefepim (%4.9’dan %32’ye), piperasilin/tazobaktam (%6.5’ten 19.7’ye), seftazidim (19.5’ten 26.3’e) ve siprofloksasin (18.8’den 25.6’ya) direncinde önemli bir artış saptanmıştır. Hastanemizde son üç yılda izole edilen suşların kolistin, amikasin, gentamisin ve aztreonam duyarlılıklarında, önceki yıllara göre, önemli bir değişiklik izlenmemiştir. P. aeruginosa suşlarının 2010-2014 ve 2016-2019 yılları içerisinde izlenen direnç paternlerinin karşılaştırılması Şekil 2’de gösterilmiştir. 

Çalışmamızın verileri ÇİD profilleri açısından değerlendirildiğinde, 2016-2019 yılları arasında ÇİD P. aeruginosa oranı %19.2 olarak belirlenmiştir. Eylül 2016-Ekim 2017 arasında ÇİD P. aeruginosa oranı %16.9, Ekim 2017-Eylül 2018 arasında %22.4, ve Ekim 2018-Eylül 2019 arasında %18.2 olarak saptanmıştır. Yıllar arasında izlenen ÇİD P. aeruginosa oranları Şekil 3’te gösterilmiştir.

İRDELEME

Dirençli hastane infeksiyonları etkeni Gram-negatif patojenler arasında P. aeruginosa, son yıllarda antibiyotiklere çoklu direnç göstererek klinisyenlerin tedavi seçeneklerini giderek azaltmaktadır (8,9). Kuzey Kıbrıs genelinde aktif sürveyans yapılmamakla birlikte, hastanelerde ve toplumda sirküle eden infeksiyon etkenlerinin direnç profilleri hakkında literatürde yeterli veri bulunmamaktadır. Bu nedenle çalışmamızda, hastanemizde son üç yılda izole edilen P. aeruginosa izolatlarında görülen direnç oranları incelenmiştir.

P. aeruginosa infeksiyonlarında etkenin izole edildiği örnek türlerini inceleyen çalışmalarda, P. aeruginosa suşlarınının %38.2-60.6 oranında solunum yolu, %18-27.8 idrar, %5.3-22 kan ve %6.3-18 apse/yara kaynaklı olduğu gösterilmiştir (10-12). Bu çalışmada ise, 504 P. aeruginosa suşunun %37.3’ü idrar, %17.9’u derin trakeal aspirat, %17.9’u apse/yara materyali, %14.1’i balgam, %6.3’ü kan, %4.6’sı kateter ucu ve %1.9’u diğer materyal (üretral akıntı/sürüntü, beyin omurilik sıvısı ve bronş lavaj) kültürlerinden izole edilmiştir. 

Türkiye’de daha önce yapılan sürveyans çalışmalarında, antimikrobiyal duyarlılık oranlarında hastanelerdeki antibiyotik kullanım politikalarına ve hastane servislerine göre değişiklik gösteren bir tablo ortaya konulmuştur. 2007-2019 yılları arası yapılan antibiyotik direnç oranları değerlendirmelerinde, β-laktam antibiyotiklerinden sefepim, seftazidim, piperasilin/tazobaktam, aztreonam, imipenem ve meropenem direnci sırasıyla %10.4-45, %8.5-42, %5.2-53, %7.8-33.3, %7.8-53.1 ve %23.9-54.1 olarak bildirilmiştir (13-20). Özellikle yoğun bakım ünitelerinde yatan hastalardan izole edilen P. aeruginosa suşlarında direnç oranlarının daha yüksek olduğu belirlenmiştir (21). Çalışmamızda ise, 2016-2019 yılları arasında hastane kliniklerimizde izlenen hastalarda β-laktam antibiyotik direnci paternleri sefepim, seftazidim, piperasilin/tazobaktam, aztreonam, imipenem ve meropenem için sırasıyla %32, %26.3, %19.7, %47.7, %26.4 ve %24.6 olarak saptanmıştır. Özellikle yıllar içinde direnç dağılımı incelendiğinde, sefepim direncinde bu süreçte her yıl artış olduğu görülmüştür. Sefepim, hastanemizde nadir kullanılmakla birlikte %32 oranında en dirençli ikinci antibiyotik olarak tespit edilmiştir. Aztreonam ise ülkemizde son yıllarda P. aeruginosa tedavisinde kullanılmayan bir antibiyotiktir. Çalışmaya alınan suşlarda görülen %47.7 aztreonam direncinin, Pseudomonas türlerinde görülen plazmid kontrolündeki genişlemiş spektrumlu β-laktamaz (GSBL) ve kromozomal indüklenebilir β-laktamaz (IBL) sentezini indükleyebilen ve tedavide aktif kullanımda olan diğer antibiyotik gruplarından kaynaklı olduğu düşünülmektedir. 

P. aeruginosa infeksiyonları tedavisinde en etkin β-laktam grubu antibiyotikler olarak bilinen karbapenemlere dünya çapında duyarlılık azalması rapor edilmiştir (22-24). Çalışma verilerimiz incelendiğinde, izolatların imipenem direncinde 2016-2018 yılları arasında artış, fakat 2018-2019 yılında anlamlı bir düşüş saptanmıştır. Buna rağmen, Kuzey Kıbrıs’ta 2010-2014 yılları arasındaki hastanemizdeki direnç profillerini rapor eden çalışma verileriyle 2016-2019 çalışma sonuçlarımız karşılaştırıldığında, son üç yılda imipenem ve meropenem direncinde, sırasıyla %11.8’den %26.4’e ve %6.5’den %24.7’ye, önemli bir artış olduğu gözlenmiştir (7). 

Kinolon grubu antibiyotikler P. aeruginosa infeksiyonlarının tedavisinde tek başlarına veya diğer antibiyotiklerle kombinasyon tedavisi şeklinde kullanılmaktadır. Türkiye genelinde yapılan bazı çalışmalarda siprofloksasin için direnç oranı %7.2-47 olarak bildirilmiştir (25). Çalışmamızda hastanemizin siprofloksasin direnci %25.6 olarak belirlenmiş, 2016-2018 yılları arasında artış gözlemlenmesine rağmen istatistiksel olarak anlamlı bulunmamıştır. Ruh ve arkadaşları (7)’nın Kuzey Kıbrıs’ta 2016’da yaptıkları araştırmayla karşılaştırıldığında 2010-2014 yıllarında saptanan %18.8 oranıyla siprofloksasin direncinde ülkemizde son üç yılda bir artış tespit edilmiştir^.

Türkiye’de aminoglikozid direnci prevalansına yönelik yapılan çalışmalar, Gram-negatif bakterilerde aminoglikozidlere karşı direncin düşük oranlarda olduğunu ortaya koymuştur. Aminoglikozid duyarlılığına yönelik ülkede yapılan çalışmalar incelendiğinde Behçet ve arkadaşları (26) amikasine %11.6, gentamisine %19.7 oranında direnç saptamışlardır. Benzer veriler Say Coşkun ve Coşkun (16)’un 2018 yılında yapmış olduğu araştırmada %19 ve %30, Tümer ve arkadaşları (11)’nın 2015’teki sonuçlarına göre %12 ve %28.8 amikasin ve gentamisin direnci olarak belirtilmiştir. Çalışmamızda ise amikasin ve gentamisin direnç profilleri %5.3 ve %13.5 olarak saptanmış ve amikasinin, diğer incelemelere paralel olarak, hastanemizde izole edilen suşların en duyarlı olduğu antibiyotikler arasında olduğu tespit edilmiştir (27,28). 2016-2019 yılları arasında direnç paternlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir artış gözlemlenmediği gibi, 2010-2014 verileriyle karşılaştırıldığında da önemli bir direnç artışı eğilimi olmadığı görülmüştür.

Kolistin, özellikle dirençli organizmaların etken olduğu infeksiyonların tedavisinde etkili olan, fakat ciddi nefrotoksik yan etkiye sahip bir ajandır. Yan etkilerine rağmen, alternatif seçeneklerin olmamasından dolayı günümüzde tedavide kullanılmaktadır. Çalışmamızda incelediğimiz 504 P. aeruginosa suşunun 55 (%12.2)’inde kolistin direnci saptanmıştır. Bu oran Türkiye’den ve dünyadan bildirilen direnç oranlarının üzerindedir. Durmaz ve arkadaşları (29)’nın 2015 yılında yaptığı çalışmada P.aeruginosa suşlarında kolistin direnci %7, Uğur ve Genç (14)’in 2019’da yaptığı çalışmada bu oran %5 ve Demirel (30)’in yine 2019’da yayımladığı çalışmada %7 olarak bildirilmiştir. Ruh ve arkadaşları (7)’nın Kuzey Kıbrıs’ta 2016 yılında yaptıkları araştırma verileriyle (7) karşılaştırıldığında 2010-2014 yılları arasında %10.9 oranında seyreden kolistin direncinde ülkemizde son üç yılda önemli bir artış tespit edilmemiştir. Kuzey Kıbrıs’ta 2014-2015 yılları arası klinik örneklerde antibiyotik direncini inceleyen bir diğer çalışmada ise, P.aeruginosa suşlarında kolistin direnci %13.3 olarak belirtilmiştir (31). “Clinical and Laboratory Standards Institute” (CLSE)-EUCAST polimiksin eşik değer belirleme çalışma grubu, kolistin duyarlılığının belirlenmesi için sıvı mikrodilüsyon yöntemini referans yöntem olarak belirlemiştir (32). Kolistin duyarlılığının bu yöntem kullanılarak teyit edilmemesi çalışmamızın kısıtlılığıdır.

Hastane ve toplum kökenli infeksiyonların tedavisinde antibiyotik duyarlılık testlerinin ve sürveyans verilerinin önemi tüm dünyada yapılan araştırmalarda belirtildiği gibi çalışmamız verileriyle de açıkça ortaya konmuştur. Antibiyotik direncinin ülkeler, şehirler, hastaneler ve hatta hastane servisleri arasında ve yıldan yıla değişiklik gösterebileceği göz önünde bulundurulmalı ve her merkezde aktif sürveyans uygulanmalıdır. Çalışmamızda P. aeruginosa suşlarının izole edildiği örneklerin en sık gönderildiği bölüm yoğun bakım servisi olarak belirlenmiştir. 

Sonuç olarak, hastanemizde izole edilen suşların en duyarlı olduğu antibiyotikler kolistin ve amikasin olarak saptanmıştır. Ülkemizde son üç yılda, 2010-2014 direnç oranlarıyla karşılaştırıldığında, hastane ve toplum kökenli P. aeruginosa suşlarında sefepim, seftazidim, siprofloksasin, piperasilin/tazobaktam ve karbapenem direncinde önemli bir artış gözlenmiştir. Artan dirençli infeksiyonların kontrolünde, hastanemiz infeksiyon kontrol komitesi tarafınca uygulamaya alınan personel hizmet içi eğitimi, izolasyon tedbirleri ve antibiyotik tüketim verilerinin takibi gibi uygulamaların önemli bir rolü bulunmaktadır. 1 Nisan 2016 tarihi itibariyle Kuzey Kıbrıs’ta reçetesiz antibiyotik kullanımının engellenmesine yönelik çıkarılan kanun olmakla birlikte, günümüzde irrasyonel antibiyotik kullanımı devam etmektedir. Hastane İnfeksiyon Kontrol Komitesi dirençli infeksiyonların kontrolüne yönelik çalışmalarını sürdürmesine rağmen, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı nezdinde denetim yapılmamasından dolayı halen reçetesiz antibiyotik temin etmek mümkündür. Bu gibi sürveyans çalışmalarının Kuzey Kıbrıs’ta faaliyet gösteren her hastanede yapılması gerektiği, buna ek olarak direnç gelişimine yol açan genetik mekanizmaların araştırılmasının ülkemizde antibiyotik kullanım politikalarına katkı sağlayacağı ve antibiyotik direnci kontrolünde rol oynayacağı kanaatindeyiz.