GİRİŞ

COVID-19, ilk olarak Aralık 2019’da Çin’in Vuhan şehrinde ortaya çıkmış ve Mart 2020’de Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından pandemi kabul edilmiştir. Günümüzde 176 milyona yakın doğrulanmış olgu ve 3.5 milyonu aşkın ölüm ile dünya çapında pandemi devam etmektedir (1).

COVID-19; ateş, halsizlik, öksürük gibi semptomlarla hafif seyredebileceği gibi solunum desteği ihtiyacına da sebep olan ağır akut alt solunum yolu infeksiyonu yapabilmektedir (2). Halen onaylanmış etkene özgü tedavisi yoktur. Hastaların yönetiminde oksijen desteği ve yoğun bakım takibi önem arz etmektedir. Özellikle çoklu komorbiditesi olan hastalarda yoğun bakım yatış oranları %20’leri bulmaktadır (3).

Yoğun bakım ve mekanik ventilasyon ihtiyacına veya ölüme neden olan faktörlerin değerlendirildiği birçok çalışma ve meta analizde; ileri yaş, komorbid hastalıkların varlığı, lenfopeni, CRP yüksekliği gibi faktörler kötü prognoz ile ilişkili bulunmuştur (4, 5, 6).

Hastalığın yönetiminde, yoğun bakım ihtiyacı gerekebilecek öncelikli hastaların belirlenmesi için etki eden risk faktörlerinin bilinmesi önemlidir. Çalışmamızda, pandeminin ilk dalgasında COVID-19 tanısı ile hastanemize yatırılarak takip edilen hastaların demografik özelliklerini ve yoğun bakım ihtiyacına etki eden faktörleri irdeledik.

YÖNTEMLER

Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde, 01 Nisan 2020-30 Haziran 2020 tarihleri arasında COVID-19 tanısı ile takip edilen hastaların dosyaları retrospektif olarak irdelendi. Sağlık Bilimleri Üniversitesi Ümraniye Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Komitesi’nden 25 Haziran 2020 tarihinde 250 karar numarasıyla onay alındı.

Hastanemizde yatan ve COVID-19 tanısı konan 18 yaşından büyük hastaların demografik verileri, klinik bulguları ve laboratuvar değerleri hastane tıbbi kayıtlarından elde edildi. Başvuru anında dış merkeze sevk edilmesi gereken, dış yoğun bakım ünitesinden hastanemize nakledilen, yatışının ilk 48 saati içinde ölen hastalar ve 18 yaş altı bireyler çalışma dışı bırakıldı.

Toplanan demografik veriler; yaş, cinsiyet, kan grubu, komorbiditeler [hipertansiyon, diabetes mellitus (DM), kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), koroner arter hastalığı (KAH), malignite, kronik böbrek yetmezliği (KBY) ve konjestif kalp yetmezliği (KKY)] idi. Hastaların, hastaneye yatışlarından sonraki ilk 24 saat içinde vital bulguları, laboratuvar değerleri (lökosit, CRP, D-dimer, ferritin, fibrinojen, kreatinin ve lenfosit) ve toraks bilgisayarlı tomografi (BT) bulguları incelendi.

Toraks BT Sınıflaması

Toraks BT sınıflaması üç şekilde yapıldı: 1) Hafif tutulum; üç veya daha az odakta hepsi 3 cm’den küçük buzlu cam dansitesi, 2) orta tutulum; üçten fazla odakta veya 3 cm’den büyük buzlu cam dansitesi veya konsolidasyon ve 3) ağır tutulum; her iki akciğerde tüm loblarda tutulum söz konusu olup lezyonların en az üçünün 3 cm’den büyük olması (7).

Sonlanım noktası, yoğun bakımda takip ihtiyacı olarak kabul edildi. Hastaların yoğun bakım ihtiyacı kararı; dispne ve solunum distresi, solunum sayısı>30/dk, PaO2/FiO2<300, oksijen ihtiyacının izlemde artış göstermesi, 5 L/dk oksijen tedavisine rağmen SPO2<90 ve PaO2<70 olması, hipotansiyon, akut organ disfonksiyonu gelişimi, immünsüpresyon, troponin yüksekliği, aritmi, laktat>2 mmol, kapiller geri dönüş bozukluğu ve kutis marmoratus gibi cilt bozukluklarının varlığı gibi bulgularla verildi (8).

Veriler, “IBM SPSS Statistics for Windows, Version 25.0” (IBM, Armonk, NY) programı kullanılarak analiz edildi. Verilerin dağılımın normalliği Kolmogorov-Smirnov testi kullanılarak kontrol edildi. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel yöntemlerin (medyan, minimum, maksimum, frekans) yanı sıra parametrik olmayan veriler için χ² ve Mann-Whitney U testi kullanıldı. Yoğun bakıma yatışı etkileyen bağımsız risk faktörlerini değerlendirmek için çok değişkenli lojistik regresyon analizi kullanıldı. Değişkenler %95 güven aralığı ile hesaplandı. Bütün değerler için p<0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Tablo 1. Yoğun Bakım ve Serviste Takip Edilen COVID-19 Hastalarının Demografik, Klinik Özellikleri ve Sonuçları

Çalışmaya dahil edilen 143 hastanın 89 (%62.2)’u erkek ve yaş ortalaması 59±15 idi. Hastaların 69 (%48.3)’u 60 yaşın üstündeydi. Kan gruplarına göre değerlendirildiğinde 74 (%51.7)’ünün A grubu, 21 (%14.7)’inin B grubu, 40 (%28)’ının 0 grubu, 8 (%5.6)’inin AB grubu, 129 (%90.2)’unun Rh-pozitif olduğu görüldü. Hastaların %59.2’sinde en az bir komorbidite vardı. En sık görülen komorbidite, hipertansiyon (n:52, %36.4) olup ardından sırayla DM (n:46, %32.2), KOAH (n:27, %18.9), KAH (n:16, %11.2), malignite (n:12, %8.1), KBY (n:11, %7.7) ve KKY (n:11, %7.7) gelmekteydi. Başvuru esnasında 23 (%16.1) hastanın ateşi vardı. Hastane takiplerinin ilk 24 saatinde 43 (%30.1) hastanın oksijen satürasyonu ≤93 idi. Toraks BT sınıflamasına göre değerlendirildiğinde 75 (%52.5) hastada hafif, 37 (%25.9) hastada orta, 31 (%21.7) hastada ağır tutulum olduğu görüldü (Tablo 1).

Takiplerinde yoğun bakım ihtiyacı gelişen 39 (%27.2) hasta oldu. Bunların 28’i mekanik ventilasyon, 11’i non-invazif solunum desteği ile takip edildi. Malignite tanısı, ateşi, toraks BT tutulumu ağır olan hastalarda yoğun bakım ihtiyacı istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p<0.05). Serviste takip edilen hastalarda KOAH tanısı olması istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05). Yoğun bakım ihtiyacı ile cinsiyet, yaş, kan grubu, Rh faktörü, DM, hipertansiyon, KAH, KBY ve KKY arasında anlamlı istatistiksel sonuç bulunamadı (Tablo 1).

Yoğun bakım ihtiyacı olan hastalarda mortalite oranı %84.6 (n:33) olarak saptandı. Çalışmaya dahil edilen tüm hastalar değerlendirildiğinde ise mortalite oranı %23.1 (n:33) bulundu. Eksitus olan hastaların hepsi yoğun bakım takibindeydi.

Tablo 2. COVID-19 Hastalarının Laboratuvar Değerleri

Çalışmaya dahil edilen hastaların medyan laboratuvar değerleri; lökosit:5850 10³/Ul, CRP:3.4mg/dl, D-dimer:727ng/ml, ferritin:220ng/ml, fibrinojen:485 mg/dl, kreatinin:0.9 mg/dL, lenfosit:1240 10³/Ul olarak bulundu. Yoğun bakım ihtiyacı gelişen hastalarda lökosit, CRP, D-dimer, ferritin, fibrinojen, kreatinin yüksekliği ve lenfosit düşüklüğü istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p<0.05) (Tablo 2).

Tablo 3. Yoğun Bakım İhtiyacı ile İlişkili Risk Faktörleri

Çok değişkenli analiz yöntemlerinden lojistik regresyon analizi uygulanarak yapılan değerlendirmede yoğun bakım ihtiyacını etkileyen bağımsız risk faktörleri; ferritin >400ng/ml olması (p:0.003, OR:15.2, %95 GA:2.479-93.2) ve toraks BT’de ağır tutulum (p:0.0, OR:44.92, %95 GA:5.681-355.3) olarak saptandı. Hastalarda altta yatan KOAH bulunmasının yoğun bakım ihtiyacını azaltan bağımsız bir faktör olduğu gözlendi (p:0.048, OR:0.087, %95 GA:0.008-0.979) (Tablo 3).

İRDELEME

COVID-19 salgını, çok sayıda ölüme sebep olarak ekonomik, sosyal ve psikolojik etkileriyle tüm dünyada devam etmektedir. Özellikle çoklu komorbiditesi olan hastalarda yoğun bakım ihtiyacı ve mortalite oranları artmaktadır. Yoğun bakım ihtiyacı gerekebilecek hastaların belirlenmesi için etki eden faktörlerin bilinmesi hastalığın yönetimi için önemlidir.

COVID-19 tanılı hastaların sonuçları ile ilgili yapılan çalışmalarda ileri yaşta yoğun bakım ihtiyacının ve mortalitenin yüksek olduğu görülmüştür (9, 10). Yakın zamanda Sürmeli ve arkadaşlarının (11) yaptığı bir çalışmada ileri yaşın, yoğun bakım ihtiyacı için risk faktörü olduğu bulunmuştur.  Çalışmamıza dahil edilen hastaların yarısından fazlası <60 yaş olup serviste ve yoğun bakımda takip edilen hastaların yaş dağılımlarında anlamlı fark saptanmadı. Ayrıca ileri yaş, yoğun bakım ihtiyacını etkileyen faktörlerden biri olarak bulunmadı. Bu durumun, çalışmamızın örneklem boyutunun sınırlı olmasına bağlı olduğu düşünüldü.

Salgının başında yapılan bir meta-analizde cinsiyet ile COVID-19 pnömonisinin ağır seyretmesi arasında ilişki bulunmamıştır (13). Ancak ilerleyen dönemlerde yapılan çok sayıda çalışmada erkeklerde mortalitenin daha yüksek olduğu gösterilmiştir (9-12). Bizim çalışmamızda ise literatürden farklı olarak cinsiyet ile yoğun bakım ihtiyacı arasında ilişki saptanmadı.

Söz konusu çalışmalarda; kan grubu, Rh faktörü ve COVID-19 ilişkisi ile ilgili sonuçlar tartışmalıdır. Göker ve arkadaşlarının (14) yaptığı çalışmada, COVID-19’un istatistiksel olarak anlamlı bir şekilde A kan grubuna sahip olanlarda daha sık, O kan grubuna sahip olanlarda ise daha az görüldüğü bulunmuştur. Yakın zamanda yapılan bir derlemede, A ve B kan grubunun yanı sıra Rh-pozitifliğinin COVID-19 için risk faktörü olabileceği, O kan grubunun koruyucu olabileceği, A kan grubunun kötü prognoz ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür.  Latz ve arkadaşlarının (15) yaptığı çalışmada ise kan grubu ile kötü prognoz arasında ilişki bulunmamıştır. Bizim çalışmamızda da benzer olarak kan grubu ve Rh faktörü ile yoğun bakım ihtiyacı arasında anlamlı ilişki bulunmadı.

Zhang ve arkadaşlarının (16) yaptığı bir çalışmada, malignite tanılı COVID-19 hastalarında yoğun bakım, mekanik ventilasyon ihtiyacı ve ölüm gibi ciddi olayların daha sık görüldüğü saptanmıştır. Çalışmamızda yoğun bakıma yatan hastalarda malignite tanısı serviste yatan hastalara göre daha fazla olmakla birlikte malignite yoğun bakım ihtiyacı için bağımsız risk faktörü olarak bulunmadı.

Kipourou ve arkadaşlarının (17) yoğun bakım ihtiyacı için risk faktörleri üzerine yaptığı prospektif kohort çalışmada; erkek cinsiyet, KBY, astım, KOAH ve immünsüpresyon yoğun bakım ihtiyacı için risk faktörleri olarak bulunmuştur. Mortalite gibi ciddi sonuçlar ile komorbid faktörlerin ilişkisinin araştırıldığı başka bir çalışmada; hipertansiyon, DM, KOAH, KBY ve kardiyovasküler hastalıklar istatistiksel olarak anlamlı saptanmıştır (18). Bizim çalışmamızda ise cinsiyet, KBY, hipertansiyon, DM gibi komorbiditeler risk faktörü olarak bulunmadı. Çalışmamızda, yoğun bakım ihtiyacını etkileyen faktörlerin; KOAH tanısı (p:0.048, OR:0.087, %95 GA:0.008-0.979); toraks BT’de ağır tutulum (p:0.0, OR:44.92, %95 GA:5.681-355.3) ve ferritin >400ng/ml (p:0.003, OR:15.201, %95 GA:2.479-93.2) olduğu bulundu.

On bir olgu serisinin incelendiği, 2002 hastayı kapsayan sistematik bir derlemede KOAH tanılı COVID-19 hastalarında ağır hastalık riskinin dört katına çıktığı (OR:4.38) bulunmuştur (19). Çalışmamızda ise KOAH varlığının yoğun bakım ihtiyacını azaltan bağımsız olumlu faktör olduğu saptandı. YBÜ’deki hastaların yaş ortalaması ile kıyaslandığında daha genç oldukları ve yoğun bakıma gitmeyen KOAH tanılı hastaların çoğunun ek komorbid durumlarının olmadığı görüldü. COVID-19 için kötü prognoz kriterleri olan ileri yaş ve çoklu komorbidite varlığı bizim çalışmamızda KOAH tanılı hastalar için geçerli değildi. Bulgumuzun bu nedenle literatürle çeliştiği kanaatindeyiz.

Yapılan çalışmalarda mortalite ile akciğerde etkilenen lob sayısı ilişkili bulunmuştur (20). Sümer ve arkadaşlarının (21) yaptığı çalışmada hastaların %76.5’inde toraks BT normal veya hafif olarak değerlendirilmiş; mortalite oranı sıfır olarak tespit edilmiştir. Yakın zamanda ülkemizde yapılan bir çalışmada hastaneye yatış sırasında etkilenen akciğer lob sayısının üçün üzerinde olması ölenlerde istatistiksel anlamlı olarak saptanmıştır (22). Bizim çalışmamızda ise hastaların toraks BT bulguları ve klinikleri daha ağır olup mortalite oranımız %23.1 olarak bulundu. Literatür ile benzer olarak çalışmamızda da toraks BT’de ağır tutulum yoğun bakım ihtiyacı açısından bağımsız risk faktörü olarak tespit edildi.

COVID-19 pnömonisi, proinflamatuar sitokinlerin aşırı üretimi ile sitokin fırtınası ve çoklu organ yetmezliği kliniği ile seyredebilir. Kliniğin kötüleşmesi durumunda hastalarda, ferritin, D-dimer, IL-6 ve laktat dehidrogenaz düzeyleri artmaktadır. Cheng ve arkadaşlarının (23) yaptığı bir derlemede, ciddi akut karaciğer yetmezliği, yoğun bakım ve mekanik ventilasyon ihtiyacı olan hastalarda ferritin değerleri istatistiksel olarak yüksek saptanmıştır. Yakın zamanda ülkemizde yapılan bir çalışmada, ferritinin (eşik değer:50.8 µg/L) ciddi seyirli hastalığı öngören bağımsız değişken olduğu gösterilmiştir (24). Bizim çalışmamızda da benzer olarak ferritin değerinin >400ng/ml olması yoğun bakım ihtiyacı için bağımsız risk faktörü olarak bulundu.

Çalışmamızın sınırlayıcı faktörleri, yoğun bakıma yatışa etkisi açısından sadece hastaların temel karakteristik özelliklerinin​​ değerlendirilmesiydi. Uygulanan tedavilerin (oksijen, antiviral ajanlar, anti-sitokin tedaviler, konvelesan plazma ve antibakteriyel ilaçlar) sonuçla ilişkisi değerlendirilmedi. Ayrıca çalışmamızın örneklem boyutunun sınırlı olması nedeniyle cinsiyetin yanı sıra DM ve hipertansiyon gibi risk faktörü olduğu bilinen komorbiditeler ile istatistiksel anlamlılık tespit edemedik.

Sonuç olarak, toraks BT’de COVID-19 tipik ağır tutulumuna ek olarak, yoğun bakım ihtiyacı gelişebilecek hastaları erken evrede ayırt etmek için başvuru sırasındaki ferritin değerleri  gösterge olarak kullanılabilir. COVID-19 ile hastaneye yatırılan hastaların yönetiminde bu risk faktörlerini dikkate almak daha iyi sonuçlar alınmasını sağlayacaktır.