GİRİŞ

Kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (KKK) ağır sekellere ve ölüme yol açabilen, aşı ile önlenebilir bulaşıcı hastalıklardır. Bu hastalıkların önlenmesinde kullanılan KKK aşıları, canlı-atenüe aşılar olup ülkemizde 2006 yılından bu yana 12. ayda ve ilk öğretimin ilk yılında 6-7 yaş grubunda olmak üzere 2 doz olarak uygulanmaktadır (1, 2). Bu aşılar erişkinler için önerilen aşı şemalarında da yer almakta ve hastalık geçirdiğine dair serolojik veya 2 doz KKK aşısı uygulandığına ilişkin kanıtı olmayan tüm erişkinlere uygulanması önerilmektedir (3). Sağlık çalışanları, artan maruziyet riskleri nedeniyle KKK aşılaması için öncelikli gruplar içerisinde yer almaktadır.

KKK aşısı, güvenli bir aşı olarak kabul edilmektedir (1). Aşı sonrası en sık bildirilen yan etkiler; aşı yerinde lokal reaksiyonlar, ateş, artrit, artralji, lenfadenopati (LAP) ve genellikle aşıdan sonraki 7-10. günlerde başlayan ve yaklaşık 2 gün süren kızamık benzeri döküntüdür. Daha nadir olarak, olguların %1’den azında; parotit, orşit, aseptik menenjit, trombositopeni ve ciddi alerjik reaksiyonlar görülebileceği bildirilmiştir (2, 3).

Bu yazıda, sağlık çalışanlarına uygulanan, Edmonston-Zagreb kızamık, Leningrad-Zagreb (L-Z) kabakulak ve Wistar RA 27/3 kızamıkçık suşlarını içeren kızamık-kabakulak-kızamıkçık (KKK) aşısı (Tresivac®, “Serum Institute of India”, Hindistan) sonrasında gelişen 12 parotit ve orşit olgusu (10 parotit ve 2 orşit) değerlendirildi.

OLGULAR

Ankara Gazi Üniversitesi Hastanesi erişkin bağışıklama polikliniğine 3 gün art arda tek taraflı boyunda şişlik ve ağrı şikayetiyle sağlık çalışanlarının başvurduğu ve bulguların parotit ile uyumlu olduğu saptandı. Söz konusu sağlık çalışanlarına 13-22 gün önce KKK aşısı uygulandığı tespit edildi. İlk başvuran sağlık çalışanlarında kabakulak IgM pozitifliği de gösterilerek, kabakulak ilişkili parotit tanısı konuldu. Sağlık çalışanları arasında benzer şikayetleri olan kişilerin tanımlaması nedeniyle gerekli değerlendirmeler yapılıncaya kadar merkezimizde KKK aşı uygulaması durduruldu. Aşılamanın durdurulması ile ilgili olarak; T.C Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Aşı ile Önlenebilir Hastalıklar Dairesi Başkanlığı’na, Ankara İl Sağlık Müdürlüğü’ne ve Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu’na gerekli bildirimler yapıldı.

Tablo 1. Olguların Aşı, Demografi, Klinik ve Serolojik Sonuç Bilgileri

Geriye dönük olarak yapılan değerlendirmede Nisan ayının 2. haftası ve Mayıs ayının ilk haftasında benzer şikayetleri gösteren 12 sağlık çalışanı olduğu saptandı. Olgular erişkin aşı polikliniğinde değerlendirilmiş olup 10 sağlık çalışanında parotit (bir olguda bilateral) ve 2 sağlık çalışanında ise parotit ve tek taraflı orşit (acil servis başvuruları mevcuttur) geliştiği saptandı. Serolojik değerlendirme yapılan 9 sağlık çalışanında kabakulak IgM pozitifliği gösterildi. On iki sağlık çalışanına uygulanan aşı ve tarihi, tespit edilen klinik bulgular ve başlama tarihleri ile serolojik test sonuçları Tablo 1’de sunuldu. Aşı uygulamasına ilişkin bulguların ortaya çıktığı dönem ile önceki dönemler karşılaştırıldığında 01 Nisan 2021 tarihi itibariyle merkezimizde uygulanan aşının değiştiği ve daha önce uygulanmayan bir aşının uygulanmaya başlandığı tespit edildi. Merkezimizde 01 Nisan itibariyle T.C Sağlık Bakanlığı tarafından temin edilen Edmonston-Zagreb kızamık, Leningrad-Zagreb (L-Z) kabakulak ve Wistar RA 27/3 kızamıkçık suşlarını içeren kızamık-kabakulak-kızamıkçık (KKK) aşısı (Tresivac®, “Serum Institute of India”, Hindistan)  uygulandığı saptandı. Uygulanan aşıların 3 farklı grupta yer alması nedeniyle 01 Nisan 2021 tarihi ile aşı uygulanan ve ulaşılabilen tüm sağlık çalışanları yeniden değerlendirildi. Toplam 138 aşı uygulaması yapıldığı ve bu aşıların 88’inin kızamık, 4’ünün kızamıkçık ve 63’ünün kabakulak seronegatifliği nedeniyle uygulandığı saptandı. Aşı uygulanan sağlık çalışanlarının %54.6’sı kabakulak IgG pozitif, %45.6’sı ise kabakulak IgG negatif olup 12 (%8.7) semptomatik olguda tanımlanan yan etkilerin kabakulak seronegatif grupta geliştiği saptandı. Olgulardaki ve aşı içeriğindeki kabakulak virus suşları ile ilgili değerlendirmeler Halk Sağlığı Laboratuvarı ile yürütülmüş olup parotit gelişen bir hastada tükürükte kabakulak PCR pozitifliği saptandı. Ancak saptanan düşük viral yük nedeniyle aşı ile ilişkisi değerlendirilemedi.

Semptomatik sağlık çalışanlarına, parotit semptom süresine göre ortalama 5 ila 8 gün damlacık ve temas izolasyonu önerildi. Parotit gelişen olguların semptomları 2 hafta içerisinde gerileyerek kayboldu. Orşit gelişen olguların şikayetleri gerilemekle birlikte her iki orşit olgusunda infeksiyon gelişen testiste atrofi tespit edildi. Olgulardan kaynaklı ikincil bulaş tespit edilmedi.

İRDELEME

Çalışmamız uygulanmakta olan kabakulak aşısı ile parotit ve orşit olgularındaki artış arasındaki ilişkiyi ortaya koydu. Aşı sonrası nadiren gelişmesi beklenilen parotit sıklığının, ülkemizde ara verildikten sonra yeniden uygulanmaya başlanan L-Z kabakulak suşu içeren KKK aşısı sonrasında belirgin olarak arttığı saptandı. Deneyimli ve ulaşılabilir bir erişkin aşılama merkezi tarafından aşının uygulanması, ilişkili yan etkilerin saptanmasını ve yönetimini kolaylaştırmıştır.

KKK aşı içeriğinde bulunan kızamık aşısı, Schwarz, Edmonston ve Moraten suşlarından; kızamıkçık aşısı, insan diploid hücre kültürlerinden üretilen Wistar RA 27/3 suşundan; kabakulak aşısı ise Urabe Am 9, Rubini, Leningrad-3, L-Z, Jeryl Lynn, RIT 4385 suşlarından üretilmektedir (4, 5). KKK aşısı iyi tolere edilen ve nadiren ciddi yan etki gelişime neden olan bir aşıdır (6). Aşı sonrasında ateş (< %15), döküntü (%5), lenfadenopati (%5 çocuklar, <%20 erişkinler), artralji-artrit (%10-30) ve parotit (<%1) gelişebileceği belirtilmektedir (6). Daha nadir olarak anafilaksi ve nörolojik (ensefalopati, ensefalit, aseptik menejit , nöbet vb.) yan etkiler de bildirilmiştir (6). Aşının kabakulak komponenti ile ilişkili en sık bildirilen yan etki, genellikle aşıdan sonra 24 saat içerisinde gelişen ve 2-3 gün içerisinde kendiliğinden gerileyen enjeksiyon yerinde ağrı ve hassasiyettir (7). Nadir olarak ortaya çıkan diğer aşı ile ilişkili yan etkiler; parotit, orşit, döküntü, purpura, immün trombositopeni (İTP), artrit, sensorinöral işitme kaybı ve aseptik menenjit gelişimidir. KKK aşısı içerisinde yer alan kabakulak şuşu ilişkili olarak yan etkilerin ve sıklıklarının değişebileceği gösterilmiş olup özellikle aşı suşu ile aseptik menenjit gelişimi arasındaki ilişki tanımlanmıştır: Yüz bin doz aşı sonrası L-3 suşu ile 20-100, L-Z suşu ile 2-90  ve Urabe suşu ile 9-100 aseptik menenjit olgusu bildirilmiştir (7). Aseptik menenjit gelişimine en az yol açtığı bildirilen kabakulak suşunun Jeryl Lynn olduğu belirtilmektedir (4, 7). Aşının içeriğindeki suşa bağlı olarak parotit sıklıkları da değişkenlik göstermekte olup aşı sonrası parotit sıklığı Jeryl Lynn suşunda %1.6, Urabe suşunda %1-2, L-Z suşunda %2.8 olarak saptanmıştır (7). Benzer şekilde Urabe suşu sonrasında orşit gelişiminin Jeryl Lynn suşu ile karşılaştırıldığında minimal de olsa arttığı belirtilmektedir (7).

Türkiye’de KKK aşısı 2006 yılında rutin aşı şemasına eklenmiştir. Bu tarihten itibaren Jeryl Lynn, Urabe Am 9 kabakulak suşları içeren KKK aşıları uygulanmıştır (8). Aşının özellikle birinci basamak sağlık kuruluşlarında yaygın olarak uygulanmasına karşın, ilişkili parotit sıklıklarında beklenilenin üzerinde bir artışa ilişkin yayınlanmış ve ulaşılabilir veri bulunmamaktadır. Acar ve arkadaşlarının (9), askeri personelin kitlesel aşılamasında, monovalan kızamık aşısı yerine Edmonston-Zagreb kızamık, Leningrad-Zagreb kabakulak ve Wistar RA 27/3 kızamıkçık suşlarını içeren kızamık- kabakulak-kızamıkçık (KKK) aşısı (Tresivac®, Serum Institute of India, Hindistan) kullanımı sonrasında parotit gelişen 10 olguyu sunan çalışmalarında, parotit gelişimi L-Z kabakulak suşu ile ilişkilendirilmiştir. Benzer şekilde çalışmamız da,  parotit ve orşit olgularının, merkezimizde uzun süredir uygulanmakta olan Jeryl Lynn suşu içeren KKK aşısı yerine L-Z kabakulak suşu içeren aşının uygulanması sonrasında geliştiğini gösterdi. Parotit ve orşit olgularının, kabakulak seronegatif sağlık çalışanlarında saptanması ve farklı lot numarasına sahip aşılar ile de gelişmesi L-Z kabakulak suşu ile ilişkili olduğunu düşündürmüştür. Hastalık etkeni olan kabakulak suşu ve aşı suşu arasındaki ilişkinin moleküler yöntemlerle doğrulanması önerilmektedir (10). Bir parotit olgumuzda alınan tükürük örneğinde kabakulak PCR pozitifliği tespit edilmiş olup aşı suşuyla ilişkisi düşük viral yük nedeniyle değerlendirilemedi.

Sonuç olarak, KKK aşısı içerisinde yer alan kabakulak suşuna bağlı parotit ve orşit olgularının gelişebileceği akılda tutulmalıdır. Özellikle L-Z kabakulak suşunu içeren aşıların, parotit ve orşit gelişimi ile ilişkili olabileceği sonucu, kitlesel aşılama için kullanılacak aşıların seçiminde dikkate alınmalıdır. Aşı uygulaması sonrası yan etki izleminin ve gerekli bildirimlerin ivedilikle yapılması önem taşımaktadır.