GİRİŞ

Aşı ile korunulabilen bir hastalık olmasına rağmen tetanosun hala insan sağlığını tehdit etmeye devam ettiği görülmektedir. Tetanos; yetersiz hijyen koşullarına sahip, ekonomik olarak yoksul ve yeterli sağlık hizmetine erişimin olmadığı bölgelerde özellikle yaygın olarak görülmektedir (1). 

Kaynakların sınırlı olduğu bölgelerde tetanostan ölüm oranları %100’e kadar çıkabilmektedir; ancak doğru yaklaşımlarla bu oran %10-20’ye kadar düşürülebilir (2). Tüm yaş gruplarında ortaya çıkmakla birlikte özellikle hijyenik olmayan koşullarda doğum durumunda, yenidoğanlar ve gebe kadınlar en fazla risk altında olan grubu oluşturmaktadır (3). Maternal ve neonatal tetanosun önlenmesi, doğumda basit hijyenik uygulamalar ve özellikle gebe kadınların tetanosa karşı bağışıklanmasıyla sağlanabilir (4). Bir meta-analitik çalışmada, gebe kadınların en az iki doz tetanos toksoidi ile bağışıklanmasının tetanosa bağlı neonatal mortaliteyi %94 oranında azaltabileceği gösterilmiştir (5). Bu nedenle, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ), tetanos aşısı öyküsü olmayan kadınlara toplam beş doz tetanos aşısı önermektedir (6). Gebe kadınlar arasında tetanos toksoidi ile bağışıklanma oranlarını değerlendiren bir yayında ise bağışıklanmanın Güneydoğu Asya’da %95, Doğu Akdeniz’de %53, Afrika’da %63’e kadar değişen oranlarda olduğu görülmüş; dünya çapında ise ortalamanın %75 olduğu belirlenmiştir (7). 

Bangladeş’te yapılan bir çalışmada, bağışıklanmanın düşük oranda olmasının başlıca nedenleri, aşılara yetersiz erişim ve bilgi eksikliği olarak tespit edilmiştir (8).  Bir başka yayında ise düşük oranda bağışıklanmanın nedenleri olarak, tetanos aşılamasının nerede ve ne zaman yapılacağının bilgisine sahip olunmamasının yanı sıra aşılara ilişkin yanlış anlamaların ve inanışların (kürtaja neden olması, kısırlık, vb.) olduğu bildirilmiştir (9). 

Maternal ve neonatal tetanos eliminasyon girişimleri ile anne ve yenidoğan ölümlerinin azaltılmasında büyük bir ilerleme kaydedilmesine rağmen, tetanos bağışıklanmasıyla ilgili sorunlar halen yaşanmaya devam etmektedir (10). Bu çalışmada, gebelerin tetanos bağışıklanma durumlarının, bağışıklanma sıklığının, tetanos aşısına yaklaşımlarının ve bunları etkileyen faktörlerin incelenmesi amaçlanmıştır.

YÖNTEMLER  

Türkiye’nin farklı şehirlerinden, gebeliklerinin farklı aşamalarında olan ve değişik nedenlerle hastaneye başvuran 5000 gebe kadın çalışmaya katılmayı kabul etmiştir. Katılımcılara, her bir merkezde tek bir hekim tarafından tetanos ile ilgili 19 soruluk bir anket yüz yüze uygulanmıştır. Gebe kadınlara; yaşları, gebelik sayıları, mevcut gebeliklerinde tetanos aşısı olup olmadıkları ile ilgili sorular sorulmuştur. Gebeliği sırasında aşılanmamış olanların başlıca aşı olmama nedenleri incelenmiştir. Mevcut gebeliklerinde 2 doz aşı olmuş olanlar tam aşılı olarak kabul edilmiştir. Ayrıca önceki gebeliklerinde 2 doz aşı yaptırdığını belirten ve mevcut gebeliğinde tek doz aşı yaptıranlar da tam aşılı olarak kabul edilmiştir. İstatistiksel analizlerde, Stata 9.0 programı (StataCorp, Teksas, ABD) kullanılarak, kategorik değişkenler ki kare testi ile, sürekli değişkenler Student-t test ile karşılaştırıldı. Aşılanmanın; değerlendirilen durumlardan etkilenip etkilenmediği Pearson ki kare testi ile, aşılanmayı etkileyen bağımsız faktörler ise lojistik regresyon analizi testi ile belirlenmiştir. Çalışma protokolü, Batman Bölge Devlet Hastanesi Etik Kurulu tarafından 7.04.2018-89 karar numarasıyla Helsinki Deklarasyonu’na uygun olarak onaylanmıştır.  

BULGULAR

Tablo 1. Gebelerin Demografik Özellikleri ve Aşıya Karşı Tutumları

Tablo 2. Mevcut Gebelikte Tetanos Aşısı Yaptırma Oranını Etkileyen Faktörler (Tek Değişkenli Analiz)

Tablo 3. Tetanos Aşısı Yaptırmayı Etkileyen Faktörler (Çok Değişkenli Lojistik Regresyon Analizi)

Çalışmaya; yaşları 15 ile 44 (ortalama 28.5±5.7) arasında değişen, gestasyonel haftaları 8 ile 40 (ortalama 22.07±8.5) arasında olan, %20.5’i Doğu Anadolu, %14.6’sı Güney Doğu Anadolu, %14.3’ü İç Anadolu, %13’ü Karadeniz, %12.6’sı Ege, %12.6’sı Marmara ve %12.3’ü Akdeniz bölgesinden olmak üzere toplam 5000 gebe katılmıştır. Ankete cevap veren 108 (%2.1) gebe okur-yazar olmadığını, 2414 (%48.2) gebe ilköğretim, 1381 (%27.6) gebe lise ve 1097 (%21.9) gebe yüksekokul veya üniversite mezunu olduğunu belirtmiştir. Bölgeler arasında eğitim açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır (p>0.05). Mevcut gebeliği ilk gebelik olanların sayısı 1752 (%35)’dir. Daha önce doğumla sonuçlanan gebelik sayıları açısından değerlendirildiklerinde, gebelik sayılarının 1 ile 8 arasında değiştiği görülmüştür. Mevcut gebeliği hariç doğumla sonuçlanan üçten fazla gebeliği bulunanların sayısı 354 (%7.08)’tür. Gebelerin 91 (%2.8)’i daha önceki gebeliklerinde hiçbir sağlık kuruluşunda takip edilmediğini ifade ederken 2164 (%66.6)’ü devlet hastanesinde, 135 (%4.6)’i ise aile hekimi tarafından takip edildiğini bildirmiştir. Mevcut gebeliği devlet hastanesinde takip edilen gebe sayısı 3876 (%77.5) olup 199 (%3.9) gebe aile hekimi tarafından takip edilmektedir. Önceki gebeliklerinde tetanos aşısı yaptırmayan gebe sayısı 1069 (%32.2)’dur. Tetanos aşısını kimin önerdiği sorgulandığında; 1052 (%46.6) gebeye aile hekiminin, 588 (%26) gebeye gebe takip hemşiresinin ya da ebesinin, 298 (%13.2) gebeye ise kadın hastalıkları ve doğum uzmanının aşı yaptırması önerisinde bulunduğu tespit edilmiştir. Kendi isteği ile aşı olan gebe sayısı 316 (%14)’dır. Gebelerin %27.3’ünde gebelik dışı bir nedenle tetanos aşısı yaptırma öyküsü mevcutken, %72.6’sında her hangi bir öykü bildirilmemiştir. Gebelik dışında aşı yaptırmanın en sık (%64.2) nedeninin travma olduğu gözlenmiştir. Gebelerin 4412 (%88.2)’si mevcut gebeliğinde aşı olmamış olup 1024 (%23.2)’ü gebeliğinin ilerleyen zamanlarında da aşı yaptırmayacağını bildirmiştir. Aşı yaptırmama nedenleri sorgulandığında sadece 18 (%1.7) gebe aşı takvimi tamamlandığı için aşı yaptırmayacağını belirtirken; 293 (%28.6) gebe yan etki gelişmesi endişesiyle, 154 (%15.4) gebe bebeğe zarar vermesinden ve 36 (%3.5) gebe düşük riskinden korktuğu için aşı yaptırmayacağını belirtmiştir. İki yüz kırk beş (%23.9) gebe aşı yaptırmaya gerek duymadığını, 205 (%20) gebe aşı yaptırmasının önerilmediğini, 73 (%7.13) gebe de aşının koruyuculuğunun olmadığını düşündüğünü ifade etmiştir. Tetanos aşısının ne gibi yan etkileri olduğunu düşündükleri sorulduğunda, 2819 (%56.3) gebe herhangi bir yan etkisi olmadığını düşündüğünü ve 159 (%3.1) gebe bu konuda bilgisi olmadığını söylerken; 690 (%13.8) gebe lokal, 357 (%7.1) gebe felç veya nöbet gibi nörolojik,  324 (%6.4) gebe bebek ölümü veya düşük gibi bebek kaybına neden olma, 254 (%5) gebe erken doğum, 212 (%4.2) gebe sistemik (örneğin ateş), 115 (%2.3) gebe grip ve grip benzeri, 41 (%0.8) gebe kanser, 29 (%0.5) gebe otizm yan etkilerinin olduğunu belirtmiştir. Tetanos aşısı yaptırma öyküsü varsa herhangi bir yan etki gelişip gelişmediği sorulduğunda 599 (%15.4) gebe yan etki geliştiğini söylemiş ancak bu yan etkiler sorgulandığında hepsinin lokal yan etkiler olduğu saptanmıştır (Tablo 1).  

Mevcut gebeliğinde aşı yaptırıp yaptırmayacak olmanın; bölgeler arasında ve liseye kadar eğitim almaya, gebelik haftasına, ilk gebelik olmasına, doğumla sonuçlanan gebelik sayısına, aile hekiminde takipli olmaya ve gebelik dışında aşı olmaya göre istatistiksel olarak anlamlı şekilde farklı olduğu belirlenmiştir (Tablo 2).

Lojistik regresyon analizinde; gebelik haftasının, liseye kadar eğitim almış olmanın, aile hekiminde takipli olmanın, doğumla sonuçlanan üçten fazla gebelik öyküsünün ve önceki gebelikte ya da gebeliklerde aşı yaptırmış olmanın mevcut gebelikte aşı yaptırma kararını istatistiksel olarak anlamlı şekilde etkileyen bağımsız faktörler olduğu bulunmuştur (Tablo 3).

İRDELEME

Neonatal tetanos sadece yüksek mortalitesinden dolayı değil sağ kalanlarda bıraktığı sekellerden dolayı da önlenmesi gereken bir hastalıktır. Önlenebilen bir hastalık olan neonatal tetanos gebelerin aşılanması ile en aza indirebilir ve hatta tamamen eradike edilebilir. Ancak ülkemizde yapılan az sayıda çalışmada gördüğümüz üzere gebelerin tam doz tetanos aşısı yaptırma oranları endişe verici oranda düşüktür. Maral ve arkadaşlarının (11) 2001 yılında yaptıkları çalışmada, Ankara’da gebelerin son gebeliklerinde en az bir doz aşı yaptırma oranı %46.7 olarak; Kalaça ve arkadaşlarının (12) 2004 yılında yaptıkları çalışmada ise bu oran İstanbul’da %21.6 olarak saptanmıştır. Bizim çalışmamızda da Türkiye’nin yedi farklı coğrafi bölgesinden çalışmaya katılan 5000 gebenin %32.2’sinin önceki gebeliklerinde tetanos aşısı yaptırmadığı tespit edilmiştir. Gebelerin %18.6’sı mevcut gebeliğinde de tetanos aşısı yaptırmamış ve %5.6’sının da mevcut gebeliğinde tetanos aşısı yaptırmayı düşünmediği saptanmıştır. Önceki gebeliklerinde ve mevcut gebeliğinde tetanos aşısı yaptırmamış olan gebelerin 221 (%82.4)’i gebelik dışı bir nedenle de tetanos aşısı yaptırmadığını bildirmiştir. 

2019 yılında yayınlanan Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre Türkiye’de çocukluk çağında tetanos aşısı uygulanma oranı %96’dır; bu oran gebelik sürecinde %50’ye düşmektedir (10). Ne yazık ki bu oranlar DSÖ tarafından istenilen %80 aşılanma oranından uzak olup bu kapsamda gerekli önlemleri almak önemlidir. Ülkemizden Maral ve arkadaşlarının (11) yaptığı çalışmada, gebeliği sırasında bir doz tetanos aşısı yaptıran gebelerde tespit edilen koruyuculuk düzeyi %93.5’tir; iki doz tetanos aşısı yaptıranlarda bu oranın %95.6’ya ulaştığı belirlenmiştir. Dolayısıyla gebelerin tetanos aşısı ile aşılanmaları koruyuculuk oranlarını artırmak açısından da ayrıca önemlidir.

Çalışmamızda, aşı yaptırmayacağını bildiren gebelerin %20’si aşı yaptırmasını herhangi bir kişi önermediği için aşı yaptırmayacağını ifade etmiştir. Daha önce Kalaça ve arkadaşlarının ülkemizde yaptığı çalışmada aşı yaptırmamış olan gebelerin önemli bir kısmının tetanos aşısı yaptırmaları gerektiğini bilmedikleri saptanmıştır (12). Hindistan’da yapılan bir çalışmada ise tetanos aşısı yaptırmayan gebelerin %44’ünün tetanos aşısının gerekliliğini, %29’unun ise tetanos aşısının nerede ve ne zaman yapılması gerektiğini bilmedikleri belirlenmiştir (13).  Gebelerin tetanos aşısının gerekliliği konusunda bilgilendirilmeleri oldukça önemlidir.

Dünyada ve Türkiye’de son yıllarda aşı kararsızlığı ve karşıtlığı, bunlara bağlı olarak da aşı reddi giderek artmaktadır. Ülkemizde 2011 yılında 183 aşı reddi mevcutken takip eden sekiz yıl içinde bu sayının 20 000’in üzerine çıktığı görülmüştür (14). Aşı karşıtlığı ve kararsızlığı kavramlarının gündeme gelmesi, toplumda daha çok karşımıza çıkması ve bu durumun gebeleri de etkileyebilecek olması gebelerin aşı yaptırmama nedenlerinin anlaşılmasını son derece önemli kılmaktadır. Çalışmamıza katılan gebelerin tetanos aşısı yaptırmama nedenleri incelendiğinde; %28.6’sının yan etki gelişmesinden, %15.4’ünün aşının bebeğe zarar vermesinden, %3.5’unun ise düşük riskinden korktuğu için aşı yaptırmadığı tespit edilmiştir. Korkunun önde gelen bir aşı yaptırmama nedeni olarak karşımıza çıkmasıyla birlikte; gebelerin %23.9’unun aşı yaptırmaya gerek duymadığını, %20’sinin aşı yaptırmasının önerilmediğini ve %7.13’ünün de aşının koruyuculuğunun olmadığını düşündüğünü belirtmesi dikkat çekici bulunmuştur. Dağdeviren ve arkadaşlarının (15) yaptığı çalışmada, tetanos aşısı yaptırmamış olan 252 gebenin aşı yaptırmama nedenleri sorgulandığında; %46’sının aşı yaptırması gerektiğini bilmediği ve %12.5’inin ise aşının koruyucu olmadığını düşündüğü görülmüştür. Aynı çalışmada gebelerin %2.3’ü aşının içeriğiyle ilgili endişeleri olduğunu belirtmiştir. Yakın zamanda, Türkiye’de ülke çapında yapılan ve aile hekimlerinin aşı reddine yaklaşımlarının değerlendirildiği bir çalışmada, çalışmaya katılan hekimlerin %69’unun en az bir defa hasta tarafından aşının reddedilmesi durumuyla karşılaştığı belirlenmiş; en çok reddedilen aşının ise tetanos aşısının da yer aldığı beşli karma aşı olduğu tespit edilmiştir. Aynı çalışmada, aşıları en yaygın reddetme nedeninin, aşılardaki maddelerin neden olabileceği yan etkiler olduğu saptanmıştır (16).

Çalışmamızda, beklenen yan etkiler sorgulandığında; gebelerin %7.1’i aşının felç veya nöbete, %6.4’ü ölüm veya düşük nedeniyle bebek kaybına, %5’i erken doğuma, %2.3’ü gribe, %0.5’i ise otizme neden olabileceğini düşündüğünü ifade etmiştir. Gebelerin %0.8’i ise aşının kansere yol açabileceğini düşünmektedir. Tetanos aşısı yaptıranlarda gelişen yan etkiler sorgulandığında, sadece %15.4 oranında lokal yan etki görüldüğü saptanmıştır. Gebelerin gelişmesini bekledikleri yan etkiler ile ortaya çıkanlar arasındaki fark eğitimin önemini göstermiştir.

Çalışmamızda, tek değişkenli analiz sonucunda;  Ege bölgesinde yaşayanların, lise üzerinde eğitim eğitim almış olanların, 24 hafta ve üzerinde gebelik haftasında olanların, ilk gebeliğini yaşayanların, doğumla sonuçlanan en az 3 gebeliği olanların, aile hekiminde takip edilen gebelerin ve önceki gebeliklerinde tetanos aşısı yaptırmamış olanların bu gebeliklerinde tetanos aşısı yaptırma  isteklerinin istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek olduğu belirlenmiştir. Bunun birlikte, lojistik regresyon analizinde; gebelik haftasının, liseye ve üzerinde eğitim almış olmanın, aile hekiminde takipli olmanın, doğumla sonuçlanan üçten fazla gebelik öyküsü olmasının ve önceki gebelik ya da gebeliklerinde aşı yaptırmamış olmanın mevcut gebelikte aşı yaptıracak olmayı istatistiksel olarak anlamlı düzeyde artıran bağımsız faktörler olduğu tespit edilmiştir. 

Sönmez ve arkadaşlarının (17) yaptığı çalışmada da yaş ile tetanos aşısı olma arasında anlamlı bir ilişki saptanmazken; Maral ve arkadaşlarının (11) yaptığı çalışmada genç yaşın anlamlı olarak aşılanmayı artırdığı belirlenmiştir. Her iki çalışmada da öğrenim durumu ile aşılanma arasında bir ilişki bulunmamıştır. Hindistan ve Pakistan’da yapılan iki farklı çalışmada ise öğrenim durumunun tetanos aşılanmasını doğru orantılı olarak anlamlı şekilde artırdığı saptanmıştır (18, 19).

Birçok ülkede, aile hekimleri aşı uygulamasının ana unsurudur ve hastaların tutum ve bilgileri üzerinde önemli etkileri vardır. Bu nedenle aile hekimlerinin aşıların yararları ve etkinlikleri hakkında hastalarını doğru bilgilendirmesi çok değerlidir. Birçok çalışmada da aile hekimlerinin mesleki yeterliliğinin aşılanma programlarına ciddi katkı sağladığı belirtilmiştir (20-22). Bizim çalışmamızda da aile hekimi tarafından takipli olmanın tetanos aşılanma oranlarını istatistiksel olarak anlamlı şekilde artırmış olması, aile hekimlerinin toplum sağlığı ve koruyucu hekimlik açısından ne kadar önemli olduğunu bir kez daha göstermiştir. Coğrafi bölgelerin tamamını temsil etmesi çalışmamızın güçlü yönünü oluşturmakla birlikte tüm Türkiye’yi temsil edecek veriyi içermemektedir. Ancak 5000 gebelik bir kohortun değerlendirilmesiyle elde edilen sonuçlar ülkemizdeki gebe kadınların tetanos aşısına yaklaşımlarını anlamak için yol gösterici niteliktedir.  

Elde ettiğimiz veriler; aşı kararsızlığı ve karşıtlığının önemli bir halk sağlığı sorununa dönüşmemesi ve doğru bilgi ile koruyucu sağlık hizmetlerinin daha etkin yapılabilmesi için son derece önemlidir. Çalışmamız; gebe kadınların, tetanos aşısının önemi ve gerekliliğiyle ilgili mutlaka ayrıntılı bir şekilde bilgilendirilmeleri, yanlış bilgilerinin düzeltilmesi ve eğitim ve danışmanlık desteği verilmesi gerektiğine dikkat çekmektedir.