GİRİŞ

Bartonella henselae, Gram-negatif, hücre içi, oksidaz negatif, aerobik bir basil olup kedi tırmalama hastalığı etkeni olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu bakterinin ana rezervuarı kediler olup kedi teması hastalığın başlıca bulaş yolu olarak görülmektedir (1).

Kedi tırmalama hastalığında tipik bulgu; kutanöz inokülasyonu takip eden 1-8 hafta sonrasında  lenfadenopati gelişmesi olup nadiren nörolojik tutulum, göz tutulumu, osteomyelit, atipik pnömoni ve endokardit gibi farklı klinik tablolar da ortaya çıkabilmektedir (2). 

Bu çalışmada, Bartonella henselae’ye bağlı olarak gelişen nöroretinit tanısı ile takip ve tedavi edilen bir olgu sunuldu. Ayrıca ülkemizden bildirilen olgular gözden geçirildi.

OLGU

Resim 1.Hastanın başvurduğu esnadaki fundus görüntüsü: Optik sinir başında siliklik, optik sinir sağ üst köşesinde nöroretinite bağlı inflamatuar kabarıklık seçilebilmektedir.Optik sinirin sağ kenarından foveaya ışınsal tarzda uzanan maküler yıldız görünümü izlenmektedir.

Resim 2.Tedavi sonrası fundus görüntüsü: Sol gözün tedavisi sonrasında optik sinir kabarıklığının gerilediği, maküler yıldızın ortadan kalktığı görülmektedir. Peripapiller alanda eksuda kalıntılarının azaldığı ancak halen mevcut olduğu görülmektedir.

Dış merkeze, sağ gözde ani başlayan görme kaybı nedeniyle başvuran 46 yaşında erkek hasta, 32 mg metilprednizolon tedavisi ile taburcu edilmiş; şikayetinin gerilememesi üzerine hastanemiz Göz Polikliniği’ne başvurmuştur. Markette depo çalışanı olan hastanın kedi tarafından tırmalanma öyküsü bulunmamaktaydı. Muayenesinde lenfadenopati saptanmayan hastada nöroretinit ile uyumlu olan optik sinir üst yarısında kabarıklık, peripapiller hemoraji ve maküler yıldız görünümü mevcuttu (Resim 1). Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit sayısı 9500/mm³, nötrofil yüzdesi %54, hemoglobin 16.9g/dl, trombosit sayısı 281 000/mm³, sedimantasyon 4 mm/saat ve CRP<0.2mg/dl idi. Anti-HIV, “rapid plasma reagin” (RPR), Treponema pallidum indirekt hemaglutinasyon (IHA), toksoplazma immünoglobülin (Ig) M/G, CMV IgM/G ve Lyme IgM/G seroloji sonuçları negatif olarak saptandı. İki yönlü akciğer grafisi normal, BCG (Bacillus Calmette-Guérin) aşısı skarı olan hastada tüberkülin deri testinde endürasyon 12 mm olarak ölçüldü. Yapılan tetkiklerde Bartonella IgM:1/320 (+) ve IgG:1/320(+) olarak sonuçlandı. Sağ gözdeki görme azlığı dışında şikayeti bulunmayan ve steroid tedavisi sonrası görme bulgularında bir miktar düzelme olan hasta, Bartonella nöroretiniti olarak değerlendirildi. Doksisiklin 2x100mg PO tedavisi başlandı. Doksisiklin tedavisinin altıncı haftasında Ankara Halk Sağlığı Kurumu Bulaşıcı Hastalıkları Birimi’ne Bartonella henselae IgG gönderildi; tetkik 1/64(+) olarak sonuçlandı. Görme bulguları  belirgin olarak düzelen hastanın tedavisi sekiz haftaya tamamlanarak kesildi. Tedavi sürecinde görme keskinliği artan olgunun göz muayenesinde nöroretinit tablosu geriledi, maküler yıldız görünümü ortadan kalktı (Resim 2). 

LİTERATÜR İNCELEMESİ: TÜRKİYE VERİLERİ

Tablo 1.Kedi Tırmalama Hastalığı ve Nöroretinit Tablosu ile Seyreden Türkiye’den Bildirilmiş Olgu Raporları

Türkiye’den bildirilen, kedi tırmalama hastalığı ve nöroretinit tablosu ile seyreden olgu sunumları incelendiğinde sınırlı sayıda yayına ulaşılmıştır (Tablo 1). Cevher ve arkadaşlarının (3) çalışmasında; ciddi görme kaybı ile başvuran, muayenesinde papilödem ile birlikte maküler yıldız bulunan, dört hafta süre ile oral doksisiklin ve rifampisin tedavisi verilen 14 yaşında bir olgu sunulmuştur. Ak ve arkadaşlarının (4) çalışmasında da;  benzer şekilde acil servise tek taraflı ani gelişen görme kaybı ile başvuran, muayenesinde optik diskte belirginleşmeyle birlikte maküler ödem ve splinter hemoraji saptanan 25 yaşında bir erkek hasta sunulmuştur. Saatci ve arkadaşlarının (5) çalışmasında sunulan olgu ise, tek taraflı nöroretinit tablosu ile birlikte servikal lenfadenopatisi bulunan ve diğer olgulardan farklı olarak bir ay boyunca trimetoprim-sulfametoksazol (2x 800/160mg PO) tedavisi ile izlenen bir hastadır. 

Oray ve arkadaşları (6); göz tutulumu ile seyreden serolojik test sonuçları ile birlikte kedi tırmalama hastalığı tanısı almış toplam 10 olguyu incelemiş olup dört gözde nöroretinit, bir gözde nöroretinite sekonder lokalize eksudatif retina dekolmanı, iki gözde optik nöropati, altı gözde retinal infiltratlar, bir gözde retinokoroidit, üç gözde retinal arter dal tıkanıklığı ve bir gözde endoftalmi saptamıştır. Kedi teması hikayesi 10 hastanın 9’unda mevcuttur; tüm hastalarda Bartonella henselae Ig M ve/veya G pozitifliği saptandığı bildirilmiştir. Olguların fizik muayene bulgularına bakıldığında toplam üç hastada maküler yıldız, bir hastada preretinal hemoraji, bir hastada papilödem ile birlikte iki hastada optik disk infiltrasyonu saptandığı gösterilmiştir. 

Ülkemizde yapılan bir diğer çalışmada ise olgumuzun özelliklerine benzer şekilde kedi tırmalaması hikayesinin yanı sıra sistemik bulgular saptanmayan toplam 3 nöroretinit olgusu sunulmuştur. Göz bulguları olarak maküler yıldız ve yaygın papillit tablosu hastaların hepsinde mevcut olup bir hastada ön üveit ve vitrit tablosu bildirilmiştir (7). 

Diğer çalışmalardan farklı olarak, Eiger-Moscovich ve arkadaşları (8) içerisinde ülkemizden Bartonella henselae infeksiyonu tanılı göz tutulumlu olguların da bulunduğu retinal arter tıkanıklığı saptanan toplam altı hastanın üçünde ek olarak nöroretinit tablosu bulunduğunu bildirmiştir (8). 

İRDELEME

Kedi tırmalama hastalığı, genellikle bölgesel lenfadenopati ile karakterize bir zoonotik hastalıktır. Bu olgu sunumu; nöroretinit tanısıyla takip edilen hastalarda tipik tutuluma oranla daha az sıklıkta görülmesine rağmen kedi tırmığı hastalığının tek başına göz tutulumuyla da seyredebileceğini vurgulamaktadır.

Mabra ve arkadaşları (9), kedi tırmığı hastalığında olguların yaklaşık %4.4’ünde göz bulgularının saptandığını bildirmiştir. Kedi tırmalama hastalığı göz bulguları incelendiğinde; Parinaud oküloglanduler sendromu, nöroretinit, multifokal retinit, üveit, retina dekolmanı, retinal ven tıkanıklığı gibi farklı tablolar karşımıza çıkmaktadır. Göz tutulumu bulunan kedi tırmığı tanısı ile takip edilen toplam 86 hastanın incelendiği bir çalışmada, en sık bulgu optik disk ödemi (%88) olarak saptanmıştır; bu olguların %64’ünün başvuruda, %15’inin ise takip sürecinde nöroretinit olarak değerlendirildiği belirtilmiştir. Aynı çalışmada incelenen olguların %40’ında optik sinir lezyonu, %36’sında üveit, %33’ünde optik nöropati ve %7’sinde retinal damar tıkanıklığı saptanmıştır (10).

Ülkemizden bildirilmiş olan olgu raporları incelendiğinde, ağırlıklı olarak lenfadenopati ile seyreden ve tipik formla uyumlu olan olguların önemli bir kısmında kedi teması bulunduğu görülmektedir (11). Literatürden farklı olarak çalışmamıza konu olan olguda bilinen bir kedi teması öyküsü yoktu ve lenfadenopati tablosu saptanmadı; bu durum hastalığın tanısını güçleştirmiş olup nöroretinitin ayırıcı tanısında klinik şüphe ve göz muayenesinin önemini ortaya koymuştur.

Olgumuzda, muayene bulguları patognomonik olmamakla birlikte, literatüre benzer şekilde maküler yıldız, peripapiller hemoraji ve optik disk ödemi bulguları bulunmaktaydı. Maküler yıldız görünümü bazı hastalarda başvuruda görülmemekle birlikte, görme kaybından birkaç gün sonra ortaya çıkıp ve 2-3 hafta içerisinde daha belirgin bir hal alabilmektedir (12).

Hastalığın tanısında; serolojik yöntemler, moleküler yöntemler, kültür ve histopatolojik inceleme kullanılabilmektedir. Kültür incelemesi, etkenin yavaş üreme özelliği ve özel ortam koşulları gerekliliği nedeniyle rutin laboratuvar pratiğinde öncelikli olarak tercih edilmemektedir. Histopatolojik inceleme ise girişimsel bir işlem olup özellikle olgumuzdaki gibi atipik klinik formlarla başvuran hastalarda uygulanması mümkün değildir. Moleküler incelemeler ise oldukça pahalı yöntemlerdir; her merkezde yapılamamakta ve yetişmiş elemana ihtiyaç duyulmaktadır. Bu nedenle tanısal süreçte sıklıkla serolojik tetkikler kullanılmakta olup indirekt immünfloresan antikor (IFA) testi veya enzim immünoessey (EIA) testlerinden faydalanılmaktadır. Tanısal olarak IgM pozitifliğinin yanı sıra sınır değer olarak IgG 1/64 ve üzeri değerler anlamlı kabul edilmekle birlikte tek başına serolojik testlerin negatif olarak saptanması kedi tırmalama hastalığını ekarte ettirmemektedir (13). 

Kedi tırmalama hastalığının tedavisinde ön planda, azitromisin, doksisiklin, rifampisin gibi antibiyotikler kullanılmaktadır; nörolojik ve/veya göz tutulumu olan erişkin hastalarda önerilen tedavi süresi 4-6 hafta arasındadır (14, 15). Nöroretinit ayırıcı tanısında infeksiyöz etkenler olarak toksoplazmoz, sifiliz, “cytomegalovirus” (CMV) infeksiyonu ve Lyme gibi hastalıklar yer almaktadır. Olgumuzda yapılan serolojik tetkikler sonucunda bu hastalıklar açısından da anlamlı sonuç saptanmamıştır.

Sonuç olarak, sadece görme kaybı ya da sistemik bulgular ile birlikte ortaya çıkan görme kaybı ile başvuran olgularda Bartonella henselae etken olarak akla gelmelidir. Hastaların kedi tırmalama hastalığı açısından sorgulanmaları ve tetkik edilmeleri önem arz etmektedir.