GİRİŞ

İlk koronavirus hastalığı 2019 (COVID-19) olgusu Çin’in Vuhan kentinde teşhis edilmiştir (1). COVID-19 olguları; asemptomatik seyir, pnömoni, akut solunum sıkıntısı ve çoklu organ yetmezliği gibi farklı klinik tablolar göstermektedir (2). Benzer demografik özelliklere sahip COVID-19 hastalarının klinik seyrindeki farklılıklara birçok faktörün sebep olabileceği gösterilmiştir (3). COVID-19 bazı hastalarda ölümcül seyredebildiğinden, hekimlerin hastalığın şiddetini objektif olarak değerlendirmesinin yanı sıra olumlu ve olumsuz prognostik faktörleri bilmesi önemlidir (4, 5). 

Viral yükün; influenza ve respiratuar sinsityal virus pnömonisi de dahil olmak üzere birçok viral hastalıkta hastalık şiddetinin bir göstergesi olduğu bildirilirken, literatürde SARS-CoV-2 viral yükünün COVID-19 klinik şiddetini tahmin etmedeki rolüne ilişkin çelişkili bulgular mevcuttur (6-9). Polimeraz zincir reaksiyonu (“polymerase chain reaction – PCR”), viral RNA eşik değerini aşan saptanabilir bir konsantrasyona ulaşana kadar çoğaltılır (8). Bunun gerçekleşmesi için gerekli olan döngü sayısı, döngü eşik (“cycle threshold – Ct”) değeridir. Bu nedenle, bir hasta örneğinin Ct değeri ne kadar düşükse, viral yük o kadar yüksektir.

Çalışmamız, COVID-19 hastalık şiddetini tahmin etmede SARS-CoV-2 viral yükünün rolünü analiz etmeyi amaçladı. Ayrıca, laboratuvar verileri ve radyolojik şiddet skorlaması gibi potansiyel prognostik belirteçlerin rollerini değerlendirmeyi de amaçladık.

YÖNTEMLER

Hastalar

Hastanemizin COVID-19 polikliniğine 01 Mayıs – 31 Haziran 2020 tarihleri ​​arasında başvuran erişkin (yaş>18) hastalar değerlendirildi. Kombine burun ve boğaz sürüntüsünde PCR ile SARS-CoV-2 saptanan hastalara kesin tanı koyuldu ve çalışmaya dahil edildi (10). 

Demografik veriler, semptomlar, semptomların süresi, yoğun bakım ünitesine (YBÜ) sevk ve hastane içi mortalite gibi klinik sonuçlar değerlendirildi. Laboratuvar verilerinden lökosit, nötrofil, lenfosit, monosit ve trombosit sayıları, C-reaktif protein (CRP), ferritin, magnezyum (Mg), kreatinin, laktat dehidrogenaz (LDH), aspartat aminotransferaz (AST), gama-glutamil transferaz (GGT), troponin ve D-dimer seviyeleri elektronik hasta kayıtlarından alındı. Tüm laboratuvar testleri PCR testi ile aynı gün yapıldı.

Hastalar, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ)’nün sınıflandırmasına uygun olarak hafif-orta veya şiddetli klinik olarak iki gruba ayrıldı; takipnesi ≥30/dk ve oda havasında SpO₂ ≤%90 olan hastalar şiddetli kliniğe sahip olarak kabul edildi (11). 

Çalışma için Düzce Üniversitesi Girişimsel Olmayan Sağlık Araştırmaları Etik Kurulu’ndan 20 Temmuz 2020 tarih ve 2020/156 karar numarasıyla onay alınmıştır.

PCR 

Nazofaringeal sürüntü örnekleri, uygun taşıma teknikleri ile laboratuvara gönderildi. Virus varlığının tespitinde Bio-Speedy® SARS CoV-2 RT-qPCR kiti (Bioeksen AR-GE Teknolojiler, Türkiye) kullanıldı. Virus RNA’sının varlığı yarı nicel olarak değerlendirildi. 

Gerçek zamanlı PCR reaksiyonları, numunedeki floresan miktarını tespit ederek pozitifliği belirler (12) ve Ct değeri, oluşan floresan miktarının, eşik değerini aştığı döngü sayısıdır. Ct değeri ve hedef kopya sayısı ters orantılı olup Ct ne kadar küçükse, numunede o kadar fazla hedef nükleik asit bulunur. Çalışmamızda, reaksiyonlar, gerçek zamanlı PCR analizleri sırasında 40 döngü için çalıştırıldı; Ct<25 olması, yüksek miktarda hedef nükleik asit olduğunu gösteren güçlü pozitif reaksiyon olarak kabul edildi. Öte yandan, ≥25 olan değerler, orta ve minimum miktarda hedef nükleik asit gösteren orta-zayıf reaksiyonlar olarak değerlendirildi. Klinik durum ile viral hedef kopya sayısı arasındaki potansiyel korelasyon analiz edildi (Ct<25 veya Ct≥25).

Görüntüleme Tekniği ve Yorumlama

Tüm akciğer bilgisayarlı tomografi (BT) görüntüleri Activion™ 16 (Toshiba Corp., Japonya) ile elde edildi. Görüntüleme parametreleri; 120 kVp gerilim ve 50-300 mAs otomatik akış modülasyonu olarak belirlendi. Görüntüler akciğer için WW (“window width”)=1600 “Hounsfield unit” (HU) , WL (“window level”)= -600 HU; mediasten için W=400 HU, L=-40 HU pencere ayarlarıyla değerlendirildi. PCR testi ile aynı gün akciğer BT incelemeleri yapıldı. Görüntü analizi, hastaların klinik ve laboratuvar verilerine “kör” bir radyolog tarafından Görüntü Arşivleme ve İletişim Sistemi (“Picture Archiving Communication System – PACS”) iş istasyonu kullanılarak yapıldı. 

Akciğer BT bulguları; COVID-19 pnömonisi için literatürde tanımlanmış buzlu cam opasiteleri, konsolidasyon, kavitasyon, tomurcuklu ağaç, bronş duvarı kalınlaşması, traksiyon bronşektazisi, retiküler patern, subplevral bantlar, vasküler genişleme ve plevral efüzyon açısından değerlendirildi (12). 

COVID-19’da akciğer tutulum paternlerinin derecesini değerlendiren yarı nicel bir ölçek kullanıldı (13, 14). Bu ölçekte, her bir akciğer üst (karinanın üstünde), orta ve alt (inferior pulmoner venin altında) olmak üzere üç bölgeye ayrıldı. Her akciğer bölgesi için; 0=%0 tutulum, 1=%25’ten az tutulum, 2=%25 ile %50’den az tutulum, 3=%50 ile %75’ten az tutulum ve 4=%75 veya daha fazla tutulum olarak skorlandı. Genel BT skorları, altı akciğer bölgesinin tümünden alınan skorların toplamı olup 0 ile 24 arasındaydı. 

İstatistiksel Analiz

Tüm veriler ortalama ± standart sapmalar (SS) ve %95 güven aralığı (GA) olarak sunuldu. Çeyrekler arası aralıklara sahip yüzdeler ve medyanlar [IQR] uygun olan yerlerde hesaplandı. Verilerin normal dağılımı Mann-Whitney U ve Pearson-χ 2 testleri ile; normal dağılmayan nicel veriler arasındaki korelasyon ise Spearman korelasyon analizi ile değerlendirildi. Şiddetli klinik seyir ile ilgili faktörlerin belirlenmesinde ikili lojistik regresyon modeli kullanıldı. İstatistiksel olarak p<0.05 değerleri anlamlı düzey olarak kabul edildi. “Cut-off” Ct değeri alıcı çalışma karakteristiği (“receiver operating charateristics – ROC”) eğrisi analizi ile belirlendi. Verilerin istatistiksel analizinde SPSS (“Statistical Package for the Social Sciences”) versiyon 23.0 programı (IBM Corp., ABD) kullanıldı.

BULGULAR

Tablo 1. Klinik Seyir Bazında Demografik, Klinik ve Radyolojik Özelliklerin Karşılaştırılması

Tablo 2. Farklı Hastalık Şiddeti Olan Hastalar Arasında Laboratuvar Verilerinin Karşılaştırılması

Tablo 3. Ağır Klinik Seyir Gösteren Hastalar İçin Lojistik
Regresyon Analizi Sonuçları

Çalışmaya 285 hasta dahil edilmiş olup 254’ünde hafif-orta klinik seyir, 31’inde ise şiddetli seyir izlendi. Cinsiyet dağılımları açısından iki hasta grubu benzerdi; ilk grubun %53.1’i, ikinci grubun %51.6’sı kadındı. SARS-CoV-2 viral yükü ve semptom süresi açısından da gruplar benzerdi (p>0.05) (Tablo 1). Ancak bu iki grup arasında hasta yaşı ve hastanede yatış süreleri açısından anlamlı düzeyde fark saptandı (p<0.05) (Tablo 1). Şiddetli klinik seyri olan hastalarda akciğer BT skorları, D-dimer, üre, kreatinin, ferritin, AST, LDH, GGT, troponin, CRP, nötrofil değerleri hafif-orta seyirli olanlara göre anlamlı düzeyde yüksekti (p<0.05) (Tablo 2). Tek değişkenli analize göre klinik seyri etkileyen faktörler, lojistik regresyon analizi ile de değerlendirildi. Bu analiz, artan ferritin, LDH ve CRP düzeylerinin şiddetli klinik seyirle ilişkili olduğunu ortaya koydu (p<0.05, “odds ratio” (OR)=1.002, p<0.05, OR=1.002, p<0.05, OR=1.192) (Tablo 3). 

İRDELEME

Çalışmamızda düşük Ct değerlerinin, şiddetli klinik seyir, yoğun bakım ünitesine yatış ve mortalite ile ilişkili olmadığını tespit ettik. Özellikle hastaların örnek alınma zamanına kadar geçen semptom sürelerinin gruplar arasında benzer olması yapmış olduğumuz çıkarımın güvenilir yanını ve literatürdeki benzer çalışmalara üstünlüğünü göstermektedir. Öte yandan, yaş, akciğer BT skorları, serum ferritin, LDH ve CRP düzeylerinin şiddetli klinik seyir ile anlamlı şekilde ilişkili olduğunu tespit ettik. 

COVID-19 hastalarında SARS-CoV-2 viral yükünün klinik önemi belirsizliğini korumaktadır. Klinik çalışmalar viral yükteki artışın olumsuz bir klinik seyir ile ilişkili olduğunu göstermekle birlikte diğer kohortlar ve postmortal çalışmalar COVID-19 ile ilişkili doku hasarının ve klinik durumun Ct değerleri ile korele olmadığını bildirmiştir (8, 15-19). Literatürdeki çalışmalardan farklı olarak Argyropoulos ve arkadaşları (20), viral yükün hastalık şiddeti ile ters orantılı olduğunu ve hafif COVID-19 hastalarında şiddetli COVID-19 hastalarına kıyasla viral yükün daha yüksek olduğunu göstermiştir. Bu çelişkili veriler büyük olasılıkla hastaların semptom süreleri ve örnekleme tekniği farklılığından kaynaklanmaktadır.

Faíco-Filho ve arkadaşları (21), viral yükle, hastalık şiddeti ve mortalite arasında anlamlı bir ilişki bulmuş olup viral yükün, COVID-19 hastalarında prognostik bir faktör olarak kullanılabileceğini belirtmiştir. Söz konusu yazarlar viral Ct değeri ile mortalite oranı arasında bir ilişki bulmuştur; ancak analizlerine semptom süresi dahil edilmemiştir. Bu durum çalışmalarının bir sınırlılığı olarak kabul edilebilir. Magleby ve arkadaşları (22), daha yüksek viral yükün artmış entübasyon riski ve daha yüksek mortalite oranları ile ilişkili olduğunu belirtmiştir. Ancak viral yükü yüksek hastalarda, semptom süresi 7 gün iken, viral yükü düşük hastalarda bu süre 8-10 gündür. Bu bulgu, yazarlar tarafından da çalışmanın en önemli sınırlılıklarından biri olarak kabul edilmiştir. Huang ve arkadaşları (23), periyodik Ct ölçümleri yapmış ve mortalitenin hastaların klinik seyri sırasında viral yükteki değişikliklerle ilişkili olduğunu saptamıştır. Bununla birlikte, analizlerine örnek alınıncaya kadar geçen semptom süresini dahil etmemişlerdir. Öte yandan Salto-Alejandre ve arkadaşları (24), 321 hasta ile yapılan çalışmalarında, viral yük ile hastaların klinik durumu arasında anlamlı düzeyde bir ilişki olmadığını bildirmiştir. Ayrıca viral yükün mortalite riskiyle ilişkili olmadığını da belirtmişlerdir. Maltezou ve arkadaşları (25), yüksek viral yükün yoğun bakıma sevk, mekanik ventilasyona gereksinim ve mortalite riskleri ile ilişkisi olmadığını tespit etmiştir. Amodio ve arkadaşları (26), yoğun bakıma sevk edilen hastalarda Ct değerinin hastaneye yatırılmayanlara göre anlamlı düzeyde düşük olduğunu bildirmiştir. Ancak yaş ve cinsiyet için düzeltme yapıldıktan sonra, Ct değeri ile yoğun bakım ünitesine sevk ve mortalite riski arasında bir ilişki bulamamışlardır. 

COVID-19 hastalığı sırasında viral yükün dinamik bir seyir izlediği bilinmektedir (27). Çalışmamızda, şiddetli klinik ve hafif-orta klinik ile seyreden hasta grupları arasında semptom süreleri açısından farklılık bulamadık. Bu nedenle, viral yük ile klinik durum arasında hiçbir ilişki olmadığına dair tespitimiz, daha önce literatürde bildirilen bulgulara göre daha güvenilirdir. 

Bazı çalışmalar, COVID-19’lu hastalarda akciğer BT bulgularına dayalı olarak akciğer tutulumunun kapsamını değerlendirmek için yarı nicel bir skorlama sisteminin kullanılmasını desteklemektedir (28). Çalışmamızda akciğer BT skoru da hastalık şiddeti ile pozitif korelasyon gösterdi. 

Çalışmamızda, yüksek serum ferritin, CRP ve LDH düzeylerinin şiddetli klinik seyir ile ilişkili olduğu ortaya koyduk. Bu nedenle, söz konusu bulgular COVID-19 hastalarında kötü prognostik faktörler olarak kabul edilebilir. Yüksek serum ferritin, CRP ve LDH düzeylerinin ciddi inflamasyon ve doku hasarının göstergesi olduğu bildirilmiştir (29-32). Bulgularımız bu çalışmalarla uyumludur.

Çalışmamızın bulguları değerlendirilirken dikkate alınması gereken bazı sınırlılıklar mevcuttur. Öncelikli olarak, viral yük ölçümleri ilk tanı sırasında ve yalnızca bir kez yapıldı; ardından gelen viral yükteki değişiklikler ve klinik sonuçlar üzerindeki potansiyel etkiler değerlendirilmedi. İkinci olarak, nazofaringeal sürüntüler aynı sağlık personeli tarafından yapılmadı. Ancak örneklem büyüklüğümüzün yeterli olması ve örnek alınma zamanına kadar geçen semptom sürelerinin gruplar arasında benzer olması çalışmamızın güçlü taraflarıydı.

Sonuç olarak; çalışmamızda klinik seyrin şiddetli veya hafif-orta düzeyde seyretmesi viral yük ile ilişkisiz bulundu. Aynı doğrultuda yoğun bakım ünitesine yatış ve mortaliteyi öngörme açısından da viral yük kullanışsız bulundu. Bunun yanında; yaş, yüksek akciğer BT skorları, serum ferritin, LDH ve CRP düzeylerinin şiddetli klinik seyirle anlamlı düzeydeki ilişkisi çalışmamızda tespit edildi.