GİRİŞ 

Maymun çiçeği virusu (“Monkeypox virus – MPV”) infeksiyonu Poxviridae ailesindeki Orthopoxvirus cinsinin bir üyesi olan MPV’nin etken olduğu zoonotik bir hastalıktır. Orta ve Batı Afrika’nın yağmur ormanlarında endemik olarak görülen MPV, infekte hayvan ya da insanlar aracılığıyla diğer kıtalara taşınması sonucu bölgesel olgu kümelenmelerine neden olmaktadır. İnkübasyon periyodu 6-14 gün olup ateş, baş ağrısı, yorgunluk, yaygın vücut ağrıları, lenfadenopati ve cilt döküntüleri ortaya çıkabilmektedir. Lezyonlar; makül, papül, vezikül ve ardından püstül görünümü alırlar. Püstüller, genellikle kurutlanarak kendiliğinden ortadan kalkar. Bu süreç, genellikle 2-4 hafta sürmektedir. Ancak immünsüprese kişilerde hastalık ağır seyrederek bakteriyel infeksiyon, pnömoni, sepsis, ensefalit komplikasyonları görülebilir (1, 2). 

Olgular kliniğimizde izlenen ve ülkemizde görülen ilk iki MPV infeksiyonu olma özelliği taşıdığından sunulmaya değer bulunmuştur. 

OLGU 1

Resim 1A, 1B, 1C. Olgu 1’in başvurusu sırasındaki püstüler lezyonlarının görünümü

Ellerde, gövdede, alında ve anal bölgede yer alan püstüler döküntü şikâyeti ile polikliniğimize başvuran 37 yaşındaki erkek hastanın şikayetleri 4-5 gün önce başlamıştı. İmmün yetersizlik ile takipli olan hastanın yaklaşık 20 gün öncesine dayanan korunmasız cinsel temas öyküsü mevcuttu. Seyahat öyküsü ve çevresinde benzer şikayetleri olan kişi yoktu. Döküntülerin başlangıcında yaklaşık bir gün süren ateş şikâyeti ve aynı zamanda başlayarak eşlik eden karın ağrısı, boğaz ağrısı ve iştahsızlık şikayetleri mevcuttu. Döküntünün özellikleri; tüm vücutta yaygın, püstüler ve kaşıntılı olmasıydı. Ayrıca anal bölgedeki lezyonlara ağrı da eşlik etmekteydi. Fizik muayenesinde; ateş 37.2 °C, kan basıncı 110/70 mmHg, nabız 85/dakika olarak ölçüldü. Her iki elin dorsal ve plantar yüzünde, frontal bölgede, anal bölgede, sağ omuz ve karın bölgesinde püstüler lezyonlar görüldü (Resim 1A, 1B, 1C). Lezyonların her birinin farklı evrede olduğu tespit edildi. Frontal bölgedeki lezyon kaşıntı nedeniyle hemorajik akıntılıydı. Dudakta veziküler döküntü olup diğer sistem muayeneleri doğaldı. Laboratuvar tetkiklerinde; lökosit (WBC) 9570/mm³, lenfosit (Lym) 3230/mm³, hemoglobin (Hgb) 14.4 gr/dl, C-reaktif protein (CRP) 15 mg/lt, anti-varisella zoster virus (VZV) immünoglobülin M (IgM) negatif, anti-VZV immünoglobülin G (IgG) pozitif, anti-herpes simpleks virus(HSV) tip 1/2 IgM negatif, anti-HSV tip 1/2 IgG pozitif, Treponema pallidum hemaglutinasyon (TPHA) testi pozitif, “Venereal Disease Research Laboratory 1(VDRL)” testi negatifti. Hasta daha önce sifilis nedeniyle tedavi almıştı. Diğer biyokimyasal testler normal sınırlarda bulundu. 

Hasta, püstüler lezyonlarının etyolojisinin araştırılması ve MPV infeksiyonu ön tanısı ile takip ve izolasyonunun yapılması için servisimize yatırıldı. Eşlik eden dudaktaki veziküler döküntüler nedeniyle ampirik olarak valasiklovir 3x1gr PO, kaşıntı için setirizin 10 mg tablet 1×1, anal bölgedeki ağrılı lezyonlar için topikal lidokain pomad tedavileri başlandı.

Resim 1D, 1E. Olgu 1’in yatışının 3. gününde lezyonlarının görünümü

Resim 1F. Olgu1’in tedavisinin 4. gününde lezyonların görünümü

İnfeksiyondan korunma önemlerine uyularak, lezyonlardan ve orofarenksten alınan sürüntü örnekleri, MPV polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) tetkiki çalışılması için Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Viroloji Laboratuvarı’na, biyogüvenlik önlemleri gereğince üçlü taşıma sistemiyle soğuk zincir kurallarına uyularak gönderildi. Hastanın takibinin 3. gününde lezyonlar kurutlanmaya başladı (Resim 1D, 1E). Aynı gün MPV PZR sonucu pozitif olarak sonuçlandı. Hasta, valasiklovir tedavisi kesilerek semptomatik tedavi ile yedi gün boyunca izole edilerek takip edildi; bu süreçte ateşi olmadı. Kaşıntı ve ağrı şikayetleri tedavi ile düzeldi. Lezyonların kurutlanarak iyileşmesi nedeniyle tedavisi tamamlanarak, bulaşma yolları ve izolasyon ile ilgili olarak bilgilendirilen hasta; bir hafta sonra infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji poliklinik kontrolü önerilerek taburcu edildi (Resim 1F). 

OLGU 2

İmmün yetersizlik nedeniyle takipli olan 52 yaşındaki erkek hasta; 4-5 gün devam eden penis ve skrotumda ağrılı püstüler lezyonların yanı sıra son 2 gün ortaya çıkan ateş, eklem ağrısı, penil ve skrotal ödem, hiperemi ve bilateral ağrılı ingüinal lenfadenopati şikâyet ve bulgularıyla polikliniğimize başvurdu. Yaklaşık 2 hafta önce bir kez olan ve daha sonra tekrarlamayan genital akıntı şikâyeti olması nedeniyle dış merkezde sef-triakson tedavisi uygulandığını belirtti. Hastanın yaklaşık bir hafta önce korunmasız cinsel temas öyküsü mevcut olup partnerinde benzer şikayetler yoktu. Hasta ve partnerinin seyahat öyküsü de bulunmamaktaydı. Çocukken çiçek aşısı yapıldığı öğrenildi. 

Resim 2. Olgu 2’nin takibinin ilk günü skrotal lezyonlarının görünümü

Fizik muayenede; tansiyon 110/70 mmHg, oda havasında ölçülen SpO₂   %99, ateş 36.9 °C, nabız 87/dk olarak ölçüldü. Penis ve skrotumda yaygın multiple göbekli püstüler lezyonlar ile diffüz ödem ve hiperemi (Resim 2), bilateral inguinal bölgelerde ise palpasyonla ağrılı, sert kıvamda, yaklaşık çapları 1cm büyüklüğünde lenfadenopatiler mevcuttu.  

Laboratuvar tetkiklerinde; WBC 11 000/mm³, CRP 27 mg/lt, Hgb 15.2g/dl, Lym 2.27 mm³, anti-VZV IgM negatif, anti-VZV IgG pozitif, anti-HSV tip 1/2 IgM negatif, anti HSV tip 1/2 IgG pozitif, TPHA ve VDRL testleri negatifti. Diğer biyokimyasal testler normal sınırlarda bulundu. 

Hasta MPV infeksiyonu ön tanısıyla tetkik tedavi ve izolasyon amacıyla servisimize yatırıldı. Hastaya ampirik olarak seftriakson 2×1 gr ve doksisiklin 2×100 mg tablet başlandı. Örnek alımı ve örneklerin laboratuvara gönderimi sırasında biyogüvenlik önlem ve prosedürlerine uyularak, testisteki püstüler lezyonlarından ve orofarenksten alınan sürüntü örnekleri, Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Viroloji Laboratuvarı’na MPV PZR tetkiki çalışılması amacıyla gönderildi. Hastanın servisimizdeki takipleri sırasında ek şikâyeti olmadı. Penis ve testisteki ödem ve döküntü şikayetleri geriledi. Takibinin üçüncü gününde MPV PZR tetkikinin pozitif olarak raporlanması nedeniyle ampirik başlanan antibiyoterapisi kesildi. Takiple şikayetleri düzelen hasta, takip ve tedaviyi reddettiğini belirten imzalı belge vermesi nedeniyle servisimizden kendi isteği ile ayrıldı. Bir hafta sonra infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji poliklinik kontrolü önerildi. Hastaya bulaşma yolları ve izolasyon ile ilgili bilgilendirme yapılarak hastanın evde izolasyonu önerildi.

İRDELEME

MPV taksonomik olarak, variola ve vaksinya virus ile birlikte Poxviridae ailesinin Orthopoxvirus cinsi içerisinde yer almaktadır. Zarflı, çift sarmallı bir DNA virusu olup Orta Afrika ve Batı Afrika kökenli iki farklı suşu bulunmaktadır. Orta Afrika suşunun daha bulaşıcı ve ağır klinik tablolara neden olduğu belirtilmektedir (3, 4). 1970 yılında Demokratik Kongo Cumhuriyeti’nde, virusun insanlarda maymun çiçeği hastalığına neden olduğu tanımlanmıştır (5). Hastalık; 1977 yılında çiçek hastalığının eradike edilmesi nedeniyle, 1980 yılından itibaren rutin çiçek hastalığı bağışıklamasının terkedilmesinden günümüze kadar geçen dönemde, Orta ve Batı Afrika bölgesinde endemik olarak görülmeye devam etmiştir.

Diğer bölgelerde ise endemik bölgelere seyahat öyküsü olan sporadik olgular şeklinde ortaya çıkmıştır (6). Afrika bölgesi dışında görülen ilk salgın 2003 yılında Amerika Birleşik Devletleri’nde meydana gelmiş olup 71 kişi maymun çiçeği hastalığı tanısı almıştır (7-9). Günümüzde küresel olarak devam eden MPV salgını, Avrupa’da 2022 yılı Mayıs ayında başlayarak diğer bölgelere yayılmış ve Temmuz ayında 79 ülkede laboratuvarlar tarafından doğrulanmış 22 485 olgu bildirilmiştir (10).  Ülkemizde ise doğrulanmış ilk olguyu 30 Haziran 2022 tarihinde Sağlık Bakanı açıklamıştır (11).

Hastalığın; doğrudan infekte hayvan ve insanların cilt lezyonlarıyla veya dolaylı olarak kontamine giysiler ve yatak çarşaflarıyla temas dışında damlacık yoluyla da yayılabileceği bildirilmiştir. Cinsel yolla bulaşın temas yoluyla bulaşa katkıda bulunup bulunmadığı belirsiz olup salgın sırasında olgulardan izole edilen baskın suşun, mortalite oranı %1’den az olarak bildirilen Batı Afrika suşu olması ve olguların çoğunun bu bölgeye seyahat öyküsünün olmaması yakın temasla bulaşın rolüne dikkatleri çekmiştir (12).

Hastalık, genellikle yakın veya cinsel temas öyküsü olan erkeklerle seks yapan erkeklerde (“men who have sex with men – MSM”) görülmüş olmakla birlikte olguların sadece bu bireylerle sınırlı olmadığı gözlenmiştir. MSM bireyler arasında bulaşma zincirleri olduğu da bildirilmektedir (12). Hastalıkla ilgili olarak kişilerde oluşabilecek etiketlenme ve damgalanma korkusunun, sağlık hizmeti almaktan kaçınmaya neden olabileceğinin tüm sağlık çalışanları ve konu ile ilgili meslek grupları tarafından salgınla mücadele kapsamında göz önünde bulundurulması gerektiğini düşünmekteyiz.

Semptomlar, maruziyetten 5-21 (ortalama 6-16) gün sonra ortaya çıkmakta olup (12) olgularımızın öykülerinde de bu sürelerle uyumlu yakın temas öyküsü bulunmaktaydı. Literatürde, prodromal dönemde ateş, halsizlik, lenfadenopati ve baş ağrısı olabileceği belirtilmiştir (12). Bununla uyumlu olarak ilk olgumuz döküntü öncesinde ateş ve halsizlik, ikinci olgumuz ise ateş, eklem ağrısı ve lenf nodlarında şişlik tariflemekteydi.

Literatürde prodromal belirtilerden 1-5 gün sonra, yüz veya genital bölgede başlayıp daha sonra kol ve bacaklara yayılan, farklı veya eş zamanlarda görülebilen makül, göbekleşen vezikül, papül ve ülser şeklinde döküntülerin ortaya çıkacağı bildirilmiştir (12, 13). İlk olguda döküntüler literatürle uyumlu şekil ve sıra ile görüldü; ikinci olguda ise genital bölgeyle sınırlı kaldı. Döküntülerin farklı evre ve tipte görülmeleri sifilis, VZV, HSV infenksiyonlarının ayırıcı tanısının yapılmasını gerekli kılmaktadır (12); olgularımızda bu hastalıklar serolojik tetkiklerle ekarte edildi.

Virusun genetik materyalinin PZR ile tespit edilmesi yoluyla hastalığın tanısı koyulmaktadır; hastalığa özgü IgM ve IgG tipi antikorları ELISA yöntemiyle saptayan serolojik testler de yakın zamanda üretilmiştir (14). Olgularımızın tanısı ise PZR ile koyulmuştur. 

Hastalık çoğunlukla kendini sınırlayıcı özellikte olup tedavisi semptomatiktir; ilerleyici ve şiddetli olgularda çiçek hastalığı virusuna karşı etkili olduğu kanıtlanmış tecovirimat, sidofovir ve brinsidofovir gibi antiviral ajanların kesin olmamakla birlikte maymun çiçeği hastalığında da etkili olabileceği belirtilmektedir (1). Olgularımızın takibi sırasında, destek tedavi ile hastalığın kendini sınırlayarak komplikasyon gelişmeden iyileştiği gözlendi.

Çiçek aşısının, maymun çiçeği hastalığını önlemede yaklaşık %85 oranında etkili olduğu gözlemsel bir çalışmada gösterilmiştir (15). Günümüzde çiçek aşıları klinik kullanıma sunulmuş olmamakla birlikte ABD Gıda ve İlaç Kurumu (FDA) ve Avrupa İlaç Kurumu (EMA) 2019 yılında hastalığın önlenmesi için modifiye edilmiş atenüe aşı virusuna (Ankara suşu) dayalı yeni bir aşıyı onaylamıştır. Ancak aşı kısıtlı bir şekilde ulaşılabilir durumdadır (1). Takip ettiğimiz ilk olguda çiçek aşısı öyküsü mevcut olmayıp ikinci olgunun çocukluğunda çiçek aşısı yapılmış olması dikkat çekici noktalardan biriydi.