GİRİŞ

HIV infeksiyonu Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından kronik hastalıklar listesine alınmıştır ve günümüzde HIV ile uzun ve kaliteli bir yaşam sürdürmek mümkündür. Birleşmiş Milletler HIV/AIDS Programı (The Joint United Nations Programme on HIV/AIDS – UNAIDS)’nın 2022 raporuna göre son yıllarda dünyada infeksiyonun insidansında önemli ölçüde azalma sağlanmıştır; günümüzde daha çok epidemiyi sonlandırmaya yönelik stratejiler üzerinde çalışılmaktadır. Buna karşılık, Türkiye’nin de içinde bulunduğu Orta ve Doğu Avrupa bölgesinde infeksiyon hızında artış katlanarak devam etmektedir. Türkiye, 2020 yılında Orta Avrupa ülkeleri arasında bildirilen yeni tanı sayıları en yüksek olan iki ülkeden biri olmuştur (1). Bu bağlamda, ülkemizde HIV epidemisine hızlı ve gerektiği şekilde yanıt verebilmek her zamankinden çok daha önem kazanmıştır.

Kongreler, belli bir alanda çalışan ya da o alana ilgi duyan sağlık çalışanlarının ve sivil toplum örgütlerinin bir araya gelerek, veri ve deneyim paylaştığı, bilimsel tartışmalar yaptığı, ortaklıklar aradığı ve çözüm önerileri geliştirdiği platformlardır. Aynı anlayışla, Türkiye’de HIV infeksiyonu ile ilgili faaliyet gösteren beş hekim derneğinin bir araya gelerek oluşturduğu Türkiye HIV/AIDS Platformu’nun her yıl düzenlediği Ulusal HIV/AIDS Kongresi 24-27 Kasım 2022 tarihlerinde Antalya’da yapıldı. Söz konusu platform; AIDS ve Cinsel Yolla Bulaşan Hastalıklar Derneği (AIDS ve CYBH Derneği), HIV/AIDS Korunma ve Eğitim Derneği (HAKED), HIV Enfeksiyonu Derneği (HIVEND), Türkiye Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Uzmanlık Derneği (EKMUD) ve Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları (KLİMİK) Derneği’nin temsilcilerinden oluşmaktadır. Ayrıca bu alanda faaliyet gösteren Kırmızı Kurdele Derneği, Pozitif-İz Derneği ve Pozitif Yaşam Derneği de platforma katkılarını sundular. Kongrede kendi alanlarında yetkin 60 konuşmacı, 25 farklı oturumda bilimsel verilerini paylaştı. Kongreye ayrıca, Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Bulaşıcı Hastalıklar ve Erken Uyarı Daire Başkanlığı temsilcisi davetli konuşmacı olarak katıldı.

Bu yazının amacı, kongre boyunca sunulan verileri ve yürütülen tartışmaları başlıklar halinde özetlemek ve bunların ışığında ülkemizdeki güncel durumun analizini yapıp gereksinim ve önerileri paylaşmaktır.

HIV Epidemiyolojisi

Pandeminin başından günümüze dek 84.2 (64.0-113) milyon kişinin HIV ile infekte olduğu bilinmektedir. UNAIDS raporuna göre 2021 yılında dünyada 1.5 milyonu yeni infeksiyon olmak üzere 38.4 milyon HIV ile yaşayan kişi (HYK) bulunmaktadır. 2021 yılı içinde 650 000 kişi AIDS ile ilişkili hastalıklar nedeniyle hayatını kaybetmiştir. Yine aynı yıl içinde, bildirilen günlük 4000 yeni HIV infeksiyonunun %60’ının Sahra altı Afrika bölgesinde bulunduğu, %51’inin kadınlar ve kız çocuklarından oluştuğu ve yeni olguların %70’inin hassas grup (seks işçileri ve müşterileri, erkeklerle seks yapan erkekler, damar içi madde kullananlar, “transgender”) üyeleri olduğu konularına özellikle dikkat çekilmiştir (2).

Dünya genelinde uygulanan önlemler ve antiretroviral tedavi (ART) ile elde edilen başarılar sayesinde HIV ile infekte yeni olgularda 1996 yılından beri %54, 2010 yılından beri %32 azalma olduğu belirtilmiştir (2). Ancak küresel ölçekte HYK’lerin %75 (%66-85)’i ART’ye ulaşabilmektedir; HIV ile infekte gebe kadınlarda ART’ye erişimin %81 olması nedeniyle de yenidoğan infekte bebek sayısı henüz sıfırlanamamıştır.

Sağlık Bakanlığı verilerine göre ülkemizde 1985 yılından Kasım 2022’ye kadar geçen dönemde 36 630 kişi HIV ile infekte olmuştur; bunların %81.2’si erkektir. Yine Kasım 2022 tarihi itibariyle 2971 yeni tanı bildirimi yapılmıştır; olguların %82.9’u erkektir. Bulaşma yolları arasında heteroseksüel (%22.1) ve homoseksüel/biseksüel ilişki (%11.2) ön sırada yer almaktadır (3).

HIV İnfeksiyonunun Tanısı ve Geç Tanının Olası Sonuçları

HIV infeksiyonu tanısının gecikmesi, bir yandan HYK açısından olumsuz tıbbi sonuçlara yol açarken, diğer yandan toplum içinde HIV’in bulaşmasının yaygınlaşmasına ve sağlık hizmetlerinin maliyetinin artmasına neden olmaktadır. İlk olarak 2010 yılında “HIV infeksiyonunun geç tanısı” kavramı gündeme gelmiş ve tanım 2022’de güncellenmiştir. Yeni tanıma göre; CD4⁺ T lenfosit sayısı <350 hücre/μlt olan veya CD4⁺ T lenfosit sayısına bakılmaksızın ilk kez AIDS tanımlayıcı bir olayla HIV infeksiyonu tanısı alan kişiler geç tanı almış olarak kabul edilmektedir (4). Ülkemizde geç tanı alan olguların sıklığı %50 civarında olup bu durum son 10 yılda değişiklik göstermemiştir (5).

Geç tanının en sık karşılaşılan nedenleri olarak aşağıdaki hususlar öne çıkmaktadır:

• Teste erişimin önündeki engeller.
• Test yaptırmanın “maliyeti”.
• Damgalanma, ayrımcılığa uğrama ve reddedilme korkusu.
• Kişide HIV edinme riski algısının bulunmaması.
• Sonucun pozitif olması korkusu.
• İkamet başvurusunda karar bekleyen göçmenler için HIV infeksiyonu tanısının göçmenlik statüsü üzerindeki olası olumsuz etkisi.
• Belgesiz göçmenler için sağlık hizmetlerine erişememe korkusu.

Kongrede yürütülen tartışmalarda geç tanının önlenmesi için aşağıdaki çözüm önerileri ortaya çıktı:

• Yüksek riskli topluluklara erişimin yenilikçi yaklaşımlar kullanılarak sağlanması/artırılması.
• HIV infeksiyonunu düşündürecek belirti ve bulguların ya da gösterge hastalıkların bulunması durumunda testin akla gelmesi ve test fırsatlarının kaçırılmaması. Bu bağlamda, tüberkülozda olduğu gibi, diğer gösterge hastalıkların da zorunlu test listesine dâhil edilmesi.
• Kişilerin damgalanma kaygısı yaşamadan teste başvurabilmeleri için rutin tarama hizmetlerinin ücretsiz ve anonim olarak sunulması. Bu bağlamda, yıllardır infeksiyon hastalıkları camiası tarafından Gönüllü Test ve Danışmanlık Merkezleri’nin yaygınlaştırılması ve daha etkin çalıştırılması konusunda Sağlık Bakanlığı’na iletilen taleplerin tekrar gündeme getirilmesi.
• Kendin yap/kendi kendine HIV testlerine, ülkemizde de kullanılmak üzere onay verilmesi.

HIV Tedavisinde Güncellemeler

Kongrede güncel rehberler (7) eşliğinde ART irdelenmiş olup HIV ile infekte kişilerde, CD4⁺ T lenfosit sayıları dikkate alınmadan ART’ye en kısa sürede başlanmasının önemi vurgulandı. Erken başlanan uygun ART’nin, hastalığın ilerlemesini durdurarak HIV ile ilişkili ve/veya ilişkili olmayan mortalite ve morbiditeyi azaltarak toplum içinde bulaşmayı engelleyeceği belirtildi.

Güncel kullanımda olan ART’lere ek olarak kabotegravir ve rilpivirin ikili tedavisinin parenteral (kas içi) kullanımı Amerika Birleşik Devletleri ve Avrupa’da onay almıştır (8). Ayrıca giriş inhibitörlerinin (ilk uzun etkili ART ibalizumab 2018’de, fostemsavir 2020’de) dirençli olgularda viral yükün düşürülmesinde önemli ölçüde başarı gösterdiğini kanıtlayan çalışmaların sonuçları tartışıldı (9). Farklı etki mekanizmasıyla etki eden ART’lere ilişkin güncel veriler irdelendi ve şifa sağlanana dek arayışların devam edeceği vurgulandı.

HIV ile Yaşayan Kişilerin Sağlığı ve Hastalıkların Yönetimi

Kongrede, HYK’lerde ortaya çıkabilecek diğer sağlık sorunları irdelendi. HIV ile yaşayanlarda kardiyovasküler hastalık (KVH)’lar; geleneksel risk faktörlerinin, HIV ile ilişkili yargının ve ART’ye bağlı istenmeyen olayların karma etkisi sonucunda HIV ile infekte olmayan kişilere göre daha sık ortaya çıkmaktadır. Yine HYK’lerde ani kardiyak ölümün, tüm ölümlerin %13’ünü ve kardiyak ölümlerin %86’sını oluşturduğu bildirilmiştir (10).

HIV ile infekte kişilerde KVH’lere yaklaşım; düzenli egzersiz ve diyet önerilerini, sigara kullanımının bırakılmasını, hiperlipidemi ve diyabetin yönetimini ve hipertansiyonun kontrolünü içermektedir (7). İnfekte kişilerde yandaş hastalık ve/veya fırsatçı bir infeksiyon varsa ART’ye olabilecek en erken dönemde başlanması gerektiği bildirilmiştir (11).

HIV ile Yaşayan Kişilerde Bağışıklama

HIV ile infekte kişilerde aşılama birkaç farklı uygulama dışında genel yetişkin popülasyonla aynıdır. Kongrede, kişilerde CD4⁺ T lenfosit sayısı <200 hücre/ml ise canlı aşının kontrendike olduğu, inaktive edilmiş mikroorganizma aşılarının kâr-zarar hesabına (risk faktörü yok ise bekle) göre yapılması gerektiği bildirilmiştir. COVID-19, hepatit B, hepatit A, pnömokok, tetanos, difteri (Td) ve mevsimsel influenza aşılarının Sağlık Bakanlığı tarafından ücretsiz karşılandığı vurgulanmış ve hasta reddetmediği sürece bu aşıların yapılması önerilmiştir. HIV ile yaşayan kişilerde koruyuculuğu kanıtlanmış olan HPV, zona, suçiçeği, polisakkarid pnömokok aşısı (PPSV23) ve Tdap (Td aselüler boğmaca) aşılarının da HYK’lere önerilmesinin yararlı olacağı belirtilmiştir (12). Kongrede, maliyeti nedeniyle yaptırılamayan aşıların da sağlık otoritesi tarafından karşılanması gerektiği konusu hem konuşmacılar hem de söz alan izleyiciler tarafından vurgulandı.

HIV ile Yaşayan Kişileri Damgalama ve Ayrımcılık

HIV/AIDS’e ilişkin damgalama ve ayrımcılığın; infeksiyonun halen yaşamı tehdit eden bir durum olarak görülüyor olmasının yanı sıra, homoseksüellik başta olmak üzere cinsel yönelim, uyuşturucu kullanımı ve seks işçiliği gibi önceden damgalanmış davranışlar ile ilişkili olabileceği düşüncesine bağlı olabileceği üzerinde duruldu. Toplumun çoğunlukla bulaşma yollarıyla ilgili yanlış bilgilere sahip olmasının, infeksiyonun kişisel sorumsuzluğun bir sonucu olarak edinildiği düşüncesinin ve hastalıktan ziyade durumun dini ve ahlaki yönden ele alınıp kişiye verilmiş bir ceza olarak tanımlanmasının bu alandaki sorunları kavramada son derece önemli olduğu belirtildi.

Ulusal HIV/AIDS Kongresi 2022’de yaklaşık dört gün boyunca hekimlerin dışında özne derneklerinin temsilcileri de gerek kendileri sunum yaparak gerekse oturumlara ve oturum sonundaki tartışmalara aktif olarak katılarak, HYK’lerin yaşadıkları toplumsal sorunları ve bu sorunlara ilişkin çözüm önerilerini aktardılar. Farklı sözlü bildiri oturumlarında da gerçek olgular üzerinden hastalığın sadece tıbbi değil sosyal boyutları da tartışıldı.

ÜLKEMİZDE KARŞILAŞILAN SORUNLAR VE BUNLARA İLİŞKİN ÇÖZÜM ÖNERİLERİ

HIV/AIDS Kongresi 2022 boyunca yapılan sunumlar ve tartışmalar ışığında, ülkemizde karşılaşılan sorunları ve bunlara ilişkin çözüm önerilerini aşağıdaki gibi özetlemek mümkündür:

1. Ülkemizde hâlihazırda en önemli sorun, HIV tanısındaki yetersizlik ve gecikmedir. Bu bağlamda, HIV edinme riski yüksek grupların tespit edilmesi ve bu kişilerin yenilikçi yöntemlerle test yaptırmaya teşvik edilmesi en öncelikle ele alınması gereken husustur. Bu amaç için aşağıdaki öneriler dikkate alınmalıdır:

• Halen ülkemizde dört ilde (İstanbul’da iki merkez) bulunan ve açıldığı günden bu yana son derece etkin biçimde hizmet veren Gönüllü Test ve Danışmanlık Merkezleri’nin tüm coğrafi bölgelere, özellikle de HIV infeksiyonunun yoğun olduğu yerlere yaygınlaştırılması ve çalışma saatlerinin, yüksek riskli grupların başvurusunu kolaylaştıracak şekilde düzenlenmesi.
• Tüm dünyada özellikle pandemi döneminde değeri anlaşılmış olan ve yaygın olarak kullanılan kendin yap/kendi kendine testlerinin ülkemizde de kullanıma sunulması.
• Yüksek risk taşıyan gruplara test hizmeti götürecek projelerin geliştirilmesi.
• Toplumu test yaptırmaya teşvik edecek kampanyaların düzenlenmesi.

2. Temas öncesi profilaksinin HIV’ın bulaşmasını önleme konusunda etkinliği kanıtlanmış olup bu korunma yöntemi tüm dünyada yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır; geçtiğimiz yıl ülkemizde de cinsel eyleme dayalı dört tabletlik ilaç ruhsat almıştır. Günümüzde HIV infeksiyonunu kontrol altına almada en kritik yöntemlerden olan temas öncesi profilaksiye ilişkin aşağıdaki öneriler dikkate alınmalıdır:

• Temas öncesi profilaksiye ilişkin önerilerin Sağlık Bakanlığı’nın ilgili rehberlerine eklenmesi.
• Günlük kullanılan temas öncesi profilaksinin ruhsat alması için çalışmaların yürütülmesi.
• Temas öncesi profilaksinin maliyetinin azaltılması (düşük fiyatlandırma, tam veya kısmi geri ödeme) için girişimlerde bulunulması.
• Toplumda temas öncesi profilaksiyi tanıtacak kampanyaların yapılması.

3. Kondom, HIV infeksiyonu ve diğer cinsel yolla bulaşan infeksiyonlardan korunmada halen en etkili yöntemlerden biridir; temas öncesi profilaksi kullanılsın ya da kullanılmasın, cinsel ilişkide kondom kullanılması, HIV epidemisine verilen yanıtta büyük önem taşımaktadır. Ülkemizin içinde bulunduğu ekonomik koşullarda riskli ilişkilerde kondom kullanılması kişilere ciddi bir mali yük getirmektedir. Bu bağlamda, geçmişte olduğu gibi, birinci basamak hekimlikte ücretsiz kondom dağıtımı uygulamasının tekrar başlatılması ve kondom kullanımını teşvik edecek ulusal eğitimlerin/kampanyaların yaygınlaştırılması yararlı olacaktır.

4. Toplumun HIV/AIDS infeksiyonu konusundaki bilgi ve bilinç düzeyinin artırılması gerekmektedir. Bunun için başta sağlık otoritesi olmak üzere, kamuya ait ve özel sağlık kuruluşlarının, eğitim kurumlarının ve sivil toplum kuruluşlarının iş birliği ile yazılı ve görsel medya araçları kullanılarak bilinçlendirme etkinlikleri yapılmalıdır. Ayrıca, örgün ve yaygın eğitim müfredatında; cinsel sağlık, cinsel yolla bulaşan infeksiyon hastalıkları ve bu hastalıklardan korunma yöntemlerine ilişkin bilgilerin nitelikli bir şekilde yer alması sağlanmalı, odak grup eğitimleri aracılığıyla akran eğitimlerinin artırılmasına yönelik aktiviteler hayata geçirilmelidir.

5. İşe girişlerde zorunlu HIV testinin kaldırılması gerekmektedir. Bu nedenle iş sağlığı ve güvenliği mevzuatının değiştirilmesi konusunda çalışmalar yürütülerek HIV ile yaşayan kişilerin temel insan hakları korunmalıdır.

6. Antiretroviral tedavide son yıllarda önemli gelişmeler kaydedilmiştir. Ülkemizde de genel sağlık sigortası (GSS) kapsamındaki her Türk vatandaşının tedaviye erişimi sorunsuz sağlanmakla birlikte halen bazı engeller bulunmaktadır. Bu engellerin en önemlileri; tedaviye erişimde fırsat eşitsizliği, mahremiyet ihlalleri, ayrımcılığa uğrama korkusu, sistem sorunları, yasal mevzuata ilişkin sorunlar ve destek mekanizmalarının yetersizliğidir. Bu kapsamda aşağıda belirtilen bazı gruplarda sorun ciddi boyutlara ulaşmaktadır:

• Türk vatandaşı olmayan, ancak Türkiye’de yaşayan kişiler, geçici T.C. kimlik numarasına sahip olsa da HIV infeksiyonunu Türkiye dışında edindiği takdirde tedaviye erişememektedir.
• Koruma altında olmayan göçmenlerin acil durumlar dışında hastaneye başvurma, tetkik yaptırma ve tedavi kullanma hakkı bulunmamaktadır.
• Herhangi bir nedenle sigortası kesintiye uğrayan kişilerin ART’leri de kesilmektedir.
• Uzun süre ülke dışına çıkması gereken kişiler (örneğin gemi kaptanları veya çalışanları, yüksek lisans, doktora, Erasmus, vb. eğitim programı öğrencileri), üç aylıktan fazla ilaç reçete edilemediğinden, üç ayı aşan süreler için ya kendileri ödeyerek ilaç almak zorunda kalmakta, ya da kliniklerden ilaç talebinde bulunmaktadır.

Antiretroviral tedavi kullanmayan HIV ile infekte kişilerde viral yükün yükseleceği ve bulaştırıcılığın artacağı dikkate alındığında, bu sorunların acil olarak giderilmesinin önemi ortaya çıkmaktadır. Tanı konulmasından sonra en kısa sürede herkesin koşulsuz ve kesintisiz tedaviye (GSS kapsamına alınarak) erişme hakkı bulunmaktadır; toplum içindeki bulaşmanın azaltılması ve HIV epidemisinin kontrol altına alınması açısından bu son derece önemlidir. Küresel olarak HIV epidemisinin bitirilmesine dair hedeflerin, tedavi konusunda yukarıdaki öneriler doğrultusunda atılacak adımlar sayesinde sağlanabileceği kanısındayız.

7. Damgalama ve ayrımcılık HIV ile yaşayan kişilerin temel haklarına erişmelerini engellemektedir. Hak ihlallerinin yoğun olarak yaşandığı bu alanda izleme ve raporlama çalışmalarının artırılması öncelikli olmalıdır. HIV/AIDS kapsamında hasta hakları ve özel hayatın gizliliği ile ilgili olarak emsal oluşturacak ulusal ve uluslararası mahkeme kararları derlenmeli ve ayrımcılık eksenli kararların engellenmesi yönünde çalışmalar yürütülmelidir.

8. Belirlenemeyen=Bulaştırmayan (B=B) yaklaşımı sağlık sisteminde yaygın olarak bilinmemektedir. Dünya Sağlık Örgütü, UNAIDS gibi saygın otoritelerce kabul edilen ve bazı ülkelerin ulusal HIV tedavi kılavuzlarına da dâhil edilen bu yaklaşım; hem bulaşmanın önlenmesi açısından güçlü bir halk sağlığı mesajı hem de tedaviye uyumu güçlendiren bir unsur olarak HIV infeksiyonuna verilen ortak cevabın temel ögelerinden biri olarak değerlendirilmelidir (13). Bu bağlamda, B=B yaklaşımının Sağlık Bakanlığı HIV/AIDS Tedavi Kılavuzu’na dâhil edilmesi ve bu mesajın yaygınlaştırılmasına ilişkin çeşitli çalışmaların yapılması önerilir.

SONUÇ

Ülkemizde HIV epidemisiyle mücadele konusunda pek çok alanda başarılı çalışmalar yapılmış olmakla birlikte, olgu sayısındaki artış tüm hızıyla devam etmektedir. COVID-19 pandemisinin araya girmesi, HIV alanında yapılan çalışmaların da hız kesmesine, hatta durmasına neden olmuştur. Türkiye HIV/AIDS platformu tarafından düzenlenmekte olan HIV/AIDS kongreleri, HIV alanındaki güncel bilgileri paylaşmamıza ve tartışmamıza zemin hazırlarken, ülkemizdeki sorunları irdelememiz ve sorunlara çözüm önerileri sunmamız açısından da vazgeçilmez bir platform oluşturmaktadır. Kasım 2022’de gerçekleştirdiğimiz son kongrede ortaya konan çözüm önerilerinin, ülkemize özgü, doğru ve etkin stratejileri geliştirmek ve hedefleri belirlemek için tüm paydaşlar tarafından dikkate alınacağını umuyoruz.