GİRİŞ

İnfektif endokardit (İE), endokard ve kalp kapakçıklarının infeksiyonudur (1). Tanısında ve antibiyotik tedavisindeki güncel gelişmelere rağmen mortalitesi %15-42.5 arasında değişmektedir (2,3). Eşlik eden kronik hastalıklar ve kalp tutulumu dışında beyin, akciğer, kemik-eklem ve dalak başta olmak üzere ciddi embolik komplikasyonlar ile seyredebilmesi hasta takibinde klinik ve cerrahi branşların iş birliğini gerektirmektedir (4). İnfektif endokardit ekibinin oluşturulması endokardit kılavuzlarında “önemli” olarak tanımlanmaktadır (5-7). Literatürde de endokarditli hastaların morbidite ve mortalitesi üzerinde ekip çalışmalarının etkilerini inceleyen çalışmalar mevcuttur (8-10).  Hastaların sağkalımı üzerindeki olumlu etkileri iyi biliniyor olmasına rağmen üçüncü basamak hastanelerde dahi İE ekibi nadiren bulunmaktadır. Bu çalışmada hastanemizdeki deneyimi paylaşmak ve oluşturulacak ekiplerin çalışmaları için yol gösterici olmak amaçlandı.

YÖNTEMLER

30 Eylül 2019 tarihinde hastanemizde İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Kardiyoloji, Kalp ve Damar Cerrahisi, Nöroloji, Nefroloji, Radyoloji, Nükleer Tıp ve Patoloji bölümlerinin dahil olduğu bir infektif endokardit ekibi oluşturuldu. Bu ekip tarafından haftalık toplantılar yapılarak endokardit şüphesi olan, tanısı konulan veya takibi devam eden 18 yaş üstü hastaların laboratuvar sonuçları, tanısal testleri, antimikrobiyal /antikoagülan tedavileri, görüntüleme yöntemleri, ameliyat planları, diğer invazif girişimleri ve takip süreçleri değerlendirildi.

Tanımlayıcı, kesitsel ve gözlemsel olarak gerçekleştirilen çalışmada düzenli takip edilen hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Hastaların tanısı modifiye Duke kriterlerine uygun olarak konuldu (11); tanı, izlem ve tedavi sürecinde Ulusal İnfektif Endokardit Uzlaşı Raporu dikkate alındı (6).

Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütülen çalışma için Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu’ndan 13 Haziran 2023 tarih ve KA23/2017 karar numarasıyla etik kurul onayı alındı.

İstatistiksel Analiz

Hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, predispozisyon oluşturan durumları, klinik bulguları, laboratuvar sonuçları, radyolojik raporları, gelişen komplikasyonlar ve operasyon süreci Charlson komorbidite indeksi ile değerlendirildi (12). Verilerin analizi, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 25.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) ile yapıldı. Değişkenlerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile incelendi. Tanımlayıcı analizler sunulurken değişkenler normal dağılıma uyuyorsa ortalama±standart sapma, uymuyorsa ortanca (minimum-maksimum) değerleri kullanıldı. Normal dağılım göstermeyen değişkenler iki grup arasında değerlendirilirken Mann-Whitney U testi, kategorik değişkenler sunulurken değişkenlerin frekans ve yüzde değerleri kullanıldı. Kategorik değişkenler arasındaki ilişkiler Fisher kesin testi ve Pearson χ2 testi ile incelendi. Gruplar arasındaki farklılıklar Dunn Benferroni testi ile belirlendi; p değerinin 0.05’in altında olduğu durumlar istatistiksel olarak anlamlı düzey olarak kabul edildi. Bağımsız değişkenlerin mortalite üzerindeki etkisini belirleyebilmek amacı ile tek değişkenli lojistik regresyon analizi yapıldı.

BULGULAR

Tablo 1. İnfektif Endokardit Ekibi Tarafından İzlenen 110 Hastanın Karşılaştırılması

Tablo 2. İnfektif Endokardit Ekibi Tarafından İzlenen 110 Hastanın Etkenler Açısından Karşılaştırılması

Tablo 3.İnfektif Endokardit Tanısı Alan 50 Hastada Tutulan Kapak, Semptom Süreleri, Radyolojik Görüntülemeler, Komplikasyonlar, Operasyon ve Kültür Negatifleşme Süresi, Mortalite Analizleri

Tablo 4. İnfektif Endokardit Hastalarında Mortaliteye Etki Eden Faktörler

Tablo 5.Mortalite Bağımlı Değişkenine Bağımsız Değişkenlerin Etkisinin Değerlendirilmesi

Resim 1. Metisilin Dirençli Staphylococcus epidermidis Endokarditi, Aort Kapakta Vejetasyon (A), Spondilodiskit(B), Pulmoner Emboli (C)

Resim 2. Metisilin Dirençli Staphylococcus aureus Endokardit, Kateter Ucu ve Triküspit Kapakta Vejetasyon, Pulmoner Emboli

Resim 3. Candida albicans ve Candida lusitania Endokarditi, Triküspit Kapakta Vejetasyon, Kanlı Besiyeri (A) ve Sabouraud Dekstroz Agarda Üreme (B) ve Patolojisi (C)

Resim 4. Corynebacterıum striatum Endokarditi, Doğal Mitral ve Aort Kapakta Vejetasyon, Serebellumda Enfarkt

İnfektif endokardit ekibi tarafından takip edilen 110 hastanın 50 (%45.5)’sine İE tanısı konulmuş ve 60 (%54.5) hastada endokardit dışlanmıştı. İnfektif endokardit tanısı konulan hastaların %51.8’i, dışlanan olguların ise %48’i erkekti. Yaş ortalaması medyan 63.5 (18-87) yıl ve semptomların ortalama süresi medyan 35.7 (1-180) gün olarak saptandı. İnfeksiyon; İE’li hastaların %46’sında, dışlananların ise %51.6’sında toplum kaynaklı idi. İnfektif endokarditin dışlandığı hastalarda tanı olarak en sık sekonder kan dolaşımı infeksiyonu (%28.1) saptandı (Tablo1).

Hastaların yattığı servislerin başında; Nefroloji, Kardiyoloji, Kardiyovasküler Cerrahi ve İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji bölümleri geliyordu. Her iki grupta da en sık görülen predispozisyon oluşturan durumlar protez kapak varlığı ve hemodiyaliz idi. Diyabet ve hipertansiyon komorbidite olarak iki grupta da en sık görülen kronik hastalıktı. Ancak kalp hastalığı varlığı İE’li hastalarda (%62, p=0.022), malignite varlığı (%25, p=0.030) ise dışlanan grupta anlamlı düzeyde yüksek bulundu (Tablo 1).

Her iki grupta da en sık izole edilen etkenler Gram pozitif mikroorganizmalardı. Ancak İE’li hastalarda Stapyhylococcus aureus (%29.5), dışlanan hastalarda ise koagülaz negatif stafilokoklar (%35) en sık karşılaşılan bakteriyemi etkenleriydi. Ateş en sık görülen semptom olmasına rağmen, İE’li hastalarda halsizlik, nefes darlığı, yorgunluk, baş dönmesi, hipotansiyon anlamlı düzeyde (p<0.05) yüksek saptandı (Tablo 2).

İnfektif endokardit tanısı alan hastaların %38’inde aort, %36’sında mitral kapak tutulumu vardı. Aort ve triküspit kapak tutulumu iki hastada, aort ve mitral kapak tutulumu üç hastada saptanmıştı. Vejetasyon saptanan kapakların %60’ı doğal, %40’ı yapay kapaktı. Yapay kapak infeksiyonlarının %75’i geç yapay kapak endokarditiydi.  Modifiye Duke kriterlerine göre hastaların %76’sına kesin İE, %24’üne olası İE tanısı konulmuştu. Hastaların %46’sının akut, %42’sinin subakut seyir gösterdiği tespit edildi.

Hastaların hepsine transtorasik ekokardiyografi (EKO) uygulanmış olup vejetasyon %36 oranında tespit edilmişti. Transözafagial EKO, 40 hastaya uygulanmış, %68 oranında vejetasyon saptanmıştı. Tanı güçlüğü olan altı hastaya diğer görüntüleme yöntemlerinden biri olan pozitron emisyon tomografisi (PET) uygulanmış olup dört hastada kardiyak ve bir hastada ekstrakardiyak tutulum saptanmıştı; bir hastada ise sonuçnormaldi. Kardiyak tomografi üç hastaya uygulanmış ve üç hastada da kapak lezyonları tespit edilmişti. Üst batın ultrasonografisi 44 hastaya uygulanmış; splenomegali %31, hepatosteatoz/hepatomegali %15.9 oranlarında saptanmıştı (Tablo 3). 

Komplikasyon düşünülen hastalarda gerçekleştirilen toraks, spinal, kraniyal bilgisayarlı tomografi/manyetik rezonans gibi radyolojik tetkikler ile altı hastada beyin embolisi, altı hastada akciğer embolisi, dört hastada spondilodiskit, üç hastada kardiyak apse tespit edilmişti. On beş hasta opere edilmiş; kan kültüründe üreme olmayan iki hastada biyopsi materyalinde üreme olmuş ve tüm kültürleri negatif olan iki hastanın da patolojisi İE ile uyumlu bulunmuştu (Resim 1-5).

Tedavi altında kan kültürlerinin negatifleşme süresi medyan 3 (3-15) gündü. Ekip tarafından değerlendirilen hastaların en uygun dönemde operasyonları planlanmıştı. Yatış sonrası ortalama opere edilme süresi medyan 8 (1-30) gündü. Multidisipliner izlem, erken tanı ve tedaviye rağmen 30 günlük hastane mortalitesi 15 (%28) hastada saptandı. Mortalite ile geçirilmiş İE varlığı, ejeksiyon fraksiyonun %50 altında olması, komplikasyon gelişmiş olması, trombositopeni varlığı, yoğun bakımda yatış, Charlson komorbidite indeksi ≥5 olması ve vejetasyon büyüklüğünün ≥1 cm olması değişkenleri arasında anlamlı ilişki bulundu (p<0.05) (Tablo 4). Mortaliteyi etkilediği düşünülen bağımsız değişkenler tek değişkenli lojistik regresyon modeline dahil edildi. Geçirilmiş endokardit olan hastalarda olmayan hastalara göre mortalite gelişme riski 14 kat daha fazla (p=0.025) saptandı (Tablo 5).

İRDELEME

Klinik şüphesi bulunan hastalar öncelikli olarak İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji ve Kardiyoloji; komorbiditelerine bağlı olarak ise Kardiovasküler Cerrahi, Nöroloji ve Nefroloji bölümleri tarafından değerlendirilmişti. Hastaların, hızla modifiye Duke kriterlerine göre kan kültürleri alınmış, laboratuvar tetkikleri yapılmış, transtorasik ve transözafagial ekokardiyografi görüntülemelerine bakılmış ve gerekiyorsa ileri tetkikler planlanmıştı. Ayrıca tüm ekip üyeleri tarafından COVID-19 pandemisi öncesi yüz yüze, pandemi döneminde ise çevrimiçi olarak haftalık toplantılar yapılarak hastalar değerlendirilmiş, tedavi planları ortak karar ile oluşturulmuştu. Radyoloji, Nükleer Tıp, Patoloji bölümlerinin ekipte bulunan temsilcilerinin hastalar ile ilgili çok değerli katkıları olduğu görüldü. Hasta bazında Ortopedi, Beyin Cerrahisi, Dahiliye, Göğüs Hastalıkları bölümlerinin de desteği alınmış olup bazı ekip toplantılarına katılımları sağlanmıştı.

Ekip tarafından takip edilen 110 hastanın 50’sine İE tanısı konulmuştu. Hastaların %51.8 erkekti; yaş ortalaması medyan 63.5 (18-87) yıl ve semptomların ortalama süresi medyan 35.7 (1-180) gün olarak tespit edildi. İnfeksiyonun %46’sı toplum kaynaklıydı. En sık görülen predispozisyon oluşturan durumlar protez kapak varlığı ve hemodiyaliz alıyor olma idi. Diyabet, hipertansiyon ve kalp hastalığı en sık görülen kronik hastalıklardı. Literatürde de benzer şekilde İE sıklığının erkek hastalarda daha fazla görüldüğü bildirilmekte olup diyabet, hemodiyaliz ve kalp hastalıkları en sık eşlik eden komorbiditelerdir (13-15).   

Hastaların %38’inde aort, %36’sında mitral kapak tutulumu olduğu görüldü. Aort ve triküspit kapak tutulumu iki hastada, aort ve mitral kapak tutulumu üç hastada saptanmıştı. Vejetasyon saptanan kapakların %60’ı doğal, %40’ı yapay kapaktı. Yapay kapak infeksiyonlarının %75’i geç yapay kapak endokarditiydi; hastaların %76’sı kesin İE ve %24’ü olası İE tanısı almıştı. Hastaların %46’sı akut seyir göstermekteydi. Literatürde de bazı çalışmalarda aort, bazı çalışmalarda ise mitral kapak tutulumu daha sık bildirilmektedir (13-16).

Ateş %64 oranıyla en sık görülen semptomdur; halsizlik, nefes darlığı, yorgunluk, baş dönmesi, bilinç değişiklikleri, çarpıntı, kas-eklem ağrıları, ishal, döküntü ve hipotansiyon tespit edilen diğer semptomlardır. Dispne ve ateşi en sık karşılaşılan semptom olarak bildiren çalışmalar bulunmaktadır (17). Ancak çalışmamızda hastaların %36’sında ateşin eşlik etmediği görülmüştür. Hastaların baş dönmesi, ishal, eklem ağrısı, bilinç değişiklikleri gibi farklı semptomlarla başvurabileceği de unutulmamalıdır.

Hastaların hepsine transtorasik EKO uygulanmış ve %36 oranında vejetasyon görülmüştü; 40 hastaya ise transözafagial EKO uygulanmış olup %68 oranında vejetasyon saptanmıştı. Tanı konulurken hem transtorasik hem de transözafagial ekokardiyografi yapılmalıdır (18). Özellikle konjenital kalp hastalığı bulunan hastalarda, dejeneratif kapaklarda ve diğer metastatik odakların araştırılmasında PET faydalı bulunmaktadır (19,20). Çalışmamız kapsamında bulunan altı hastaya PET uygulanmış olup dört hastada kardiyak ve bir hastada ekstrakardiyak tutulum saptanmıştı; bir hastada ise sonuç normaldi. Hastaların ayırıcı tanısında ve diğer odakların saptanmasında PET yol gösterici olduğu için uygun hastalarda planlanmalıdır. Kardiyak tomografi üç hastaya uygulanmış olup üç hastada da kapak lezyonları tespit edilmiştir. Üst batın ultrasonografisi 44 hastaya uygulanmış olup 14 hastada splenomegali, iki hastada splenik emboli, yedi hastada hepatosteatoz/hepatomegali görülürken 21 hastanın sonuçları normaldi. Eşlik eden komplikasyonların tespit edilebilmesi için toraks tomografisi, kraniyal ve spinal görüntülemeler hasta bazında değerlendirilerek uygulanmıştı. Komplikasyon, emboli düşünülen ve tanı güçlüğü olan hastalarda ileri görüntüleme yöntemlerinin kullanılması önerilmektedir (21).

Kan kültürlerinde en sık tespit edilen etkenler literatürle benzer şekilde sırayla S. aureus, koagülaz negatif stafilokok, Enterococcus ve Streptococcus türleri idi (22). Ampirik tedavilere hemen başlanmıştı ve tedaviler kültür sonuçlarına göre düzenlenmişti. Tedavi altında kan kültürlerinin negatifleşme süresi medyan 3 (3-15) gündü. Yedi hastada vankomisin nefrotoksisitesi, bir hastada alerjik ürtikeryal döküntü, bir hastada daptomisin myopatisi ve bir hastada teikoplanine karşı alerjik ürtikeryal döküntü nedeni ile tedavi değiştirilmişti. Ekip tarafından değerlendirilen 15 hastaya en uygun dönemde operasyon planlanmıştı. Yatış sonrası ortalama opere edilme süresi medyan 8 (1-30) gün olarak saptandı. Kan kültüründe üreme olmayan iki hastada biyopsi materyalinde üreme saptanmıştı. Tüm kültürleri negatif olan iki hastanın patolojisi İE ile uyumlu idi. Operasyon materyalinin cerrahi, patolojik ve mikrobiyolojik olarak değerlendirilmesinin özellikle kan kültüründe üreme olmayan hastalarda daha da önemli olduğu tespit edildi.

Multidisipliner izlem, erken tanı ve tedaviye rağmen 30 günlük hastane mortalitesi 15 (%28) hastada saptandı. Literatürde de İE’ye bağlı mortalite %15-42.5 arasında bildirilmektedir (2,3,22). Mortalite ile geçirilmiş İE varlığı, ejeksiyon fraksiyonunun %50 altında olması, komplikasyon gelişmiş olması, yoğun bakımda yatış, trombositopeni, Charlson komorbidite indeksinin ≥5 olması ve vejetasyon büyüklüğünün ≥1 olması değişkenleri arasında anlamlı düzeyde ilişki bulundu (p<0.05). Söz konusu bulgular altta yatan hastalığın şiddetini belirlemede önemlidir. Literatürde vejetasyon büyüklüğünün ≥1 cm olmasının embolik olayları ve mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir (23,24). Etkeni S. aureus olan veya kültür negatif endokarditlerde veya septik şok varlığında da mortalitenin arttığı bildirilmektedir (25).

Çalışmamızın en önemli kısıtlılığı, infektif endokardit ekibi kurulmasından önceki verilerin olmaması nedeniyle karşılaştırma yapılamamasıdır. Bu nedenle ekip başarısı değerlendirilemedi. Ayrıca izlenen hasta sayısı 110 olmakla birlikte tanı konulan hasta sayısı sadece 50’dir. Daha fazla hasta sayısı ile deneyim artacaktır. Bununla birlikte hastalara erken tanı konulması, tetkiklerin daha hızlı planlanabilmesi, tedavi ve operasyon kararında uzman görüşlerin erken dönemde alınmasının sağkalıma olumlu etkisi kaçınılmazdır. Hasta sayımız az olmakla birlikte yeni oluşturulan bir ekip olarak deneyimlerimizin değerli olduğunu düşünüyoruz.

Sonuç olarak; multidisipliner bir yaklaşımla oluşturulan ekipler tarafından altta yatan hastalıkların tespit edilmesi, komplikasyonların kontrol altına alınması, erken etkin antibiyotik ve antikoagülan tedavinin uygulanması, doğru zamanda yapılacak cerrahi girişimlerle ve sepsis hızlı destek tedavileri ile mortalite ve morbidite oranlarında azalma mümkün olabilecektir. Ekiplerin deneyimlerinin paylaşılması da gelecekteki çalışmalara katkı sağlayacaktır.