GİRİŞ

Yoğun bakım üniteleri, çoğunlukla genel durumu kötü olan hastaların yatırıldığı ve invazif işlemlerin sık olarak uygulandığı birimlerdir; bu nedenle diğer yataklı tedavi birimlerine kıyasla infeksiyon gelişimine daha sık rastlanır.

Yoğun bakım ünitelerindeki kan dolaşımı infeksiyonlarının %25’i Gram-negatif bakterilerden kaynaklanmaktadır (1). En sık izole edilen Gram-negatif bakteriler, Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter türleri ve Klebsiella pneumoniae olup hastanede yatış süresinin uzamasına, ekonomik yükün ve mortalitenin artmasına neden olurlar (2,3).

Acinetobacter türleri hastane kaynaklı infeksiyonların önemli bir nedenidir. Antibiyotiklere karşı kolayca direnç geliştirebildikleri için kontrolü zor salgınlara neden olabilirler (4,5). Özellikle Acinetobacter baumannii geniş bir infeksiyon spektrumu ile ilişkilendirilmiştir (4,6). İmmünsüpresyon, invazif prosedürler, akut fizyoloji ve kronik sağlık değerlendirme (acute physiology and chronic health evaluation – APACHE) II skoru yüksekliği, solunum yetmezliği ve septik şokun Acinetobacter infeksiyonlarının gelişimi için risk faktörleri olduğu tespit edilmiştir (4,7). Bazı çalışmalarda; özellikle karbapenem, üçüncü kuşak sefalosporin ve kinolonların kullanım öyküsü, cerrahi operasyon öyküsü, mekanik ventilasyon, Acinetobacter kolonizasyonu, yoğun bakımda kalış süresi ve yoğun bakımdan önce hastanede yatış öyküsü çoklu ilaç dirençli (ÇİD) Acinetobacter infeksiyonlarının gelişmesinde risk faktörleri olarak bulunmuştur (8,9). Çalışmamızda, bir üniversite hastanesinin Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde hastane kaynaklı Acinetobacter bakteriyemisi gelişen hastalarda bakteriyemi ve mortalite için risk faktörlerinin değerlendirilmesi amaçlandı.

YÖNTEMLER

Çalışma, bir üniversite hastanesinin Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde retrospektif olgu-kontrol çalışması olarak planlandı ve Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Girişimsel Olmayan Klinik Araştırmalar Etik Kurulu tarafından 13 Temmuz 2017 tarih ve 80558721/G-53 karar numarasıyla onaylandı.

Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde, Ocak 2013-Aralık 2016 tarihleri arasında yatarak tedavi gören hastalardan iki araştırma grubu oluşturuldu; 18 yaşından büyük, hastaneye yatışı üzerinden 48 saat geçtikten sonra alınan kan kültüründe Acinetobacter spp. üremesi olan, bakteriyemiye ait klinik bulgular taşıyan ve hayatını kaybedene veya kültür alındıktan sonra en az 30. güne kadar takip edilen hastalar olgu grubunu oluşturdu. Kan kültüründe Acinetobacter spp. üremesi olmayan, yaş (±10), cinsiyet, yatış dönemi, Pittsburgh bakteriyemi skoru (PBS) ve üreme öncesi yoğun bakımda kalış süreleri bakımından olgu grubundaki hastalarla benzer özellik gösteren hastalardan kontrol grubu oluşturuldu.

Hastaneye yatışının ilk 48 saatinde alınan kan kültüründe Acinetobacter spp. üremesi olan, bakteriyemiye ait klinik bulgusu olmayan ve 18 yaşından küçük olan hastalar olgu grubundan çıkarıldı. Kan kültüründe birden fazla mikroorganizma üreyen hastalar çalışma dışı bırakıldı. Birden fazla bakteriyemi atağı gözlenen hastalarda, ilk atak çalışmaya dahil edildi.

Tanımlar

Hastane infeksiyonu tanısı, Hastalık Korunma ve Kontrol Merkezleri (Centers for Disease Control and Prevention – CDC) tanı kriterleri kullanılarak konuldu (10). Hastaneye yatıştan 48 saat sonra alınan kan kültüründe Acinetobacter spp. üremesine ek olarak, ateş (≥ 38°C), hipotermi (<36°C), hipotansiyon (sistolik kan basıncı 90 mm/Hg) veya oligüri (<20 ml/saat) bulgularından en az birinin bulunması durumu ‘hastane kaynaklı Acinetobacter bakteriyemisi’ olarak tanımlandı.

Kan kültüründe Acinetobacter spp. üremesi ve üreyen mikroorganizmanın başka bir yerdeki infeksiyonla ilişkili olmaması ‘primer bakteriyemi’ olarak tanımlandı; vücudun herhangi bir yerindeki infeksiyon odağıyla ilişkili olması durumunda ‘sekonder bakteriyemi’ olarak kabul edildi. İntravasküler katetere bağlı bakteriyemiler ‘primer bakteriyemi’ olarak tanımlandı ve ilk bakteriyemi atağı değerlendirmeye alındı.

Çalışmamızda, APACHE II skorunu belirlemek için hasta dosyalarından gerekli verilere ulaşamadık. Bu nedenle hastalık şiddetini belirlemek için ulaşılabilen verilerle PBS skorlaması kullanıldı. Söz konusu skorlama, rutin hasta izleminde kullanılan bir yöntem olmayıp çalışma kapsamında retrospektif dosya kayıtlarından elde edilen ateş, kan basıncı, mental durum, mekanik ventilasyon ve kardiyak arrest parametreleri ile yapıldı. Tüm parametreler ilk pozitif kan kültürü günü veya 48 saat öncesi baz alınarak puanlandı ve bu süreçteki en yüksek skor kaydedildi; ateş 35.1-36°C veya 39-39.9 °C ise 1 puan, 35°C veya 40°C ise 2 puan verildi. Sistolik kan basıncı <90 mm/Hg ise veya intravenöz vazopresör ajan ihtiyacı varlığında veya sistolik kan basıncında >30 mm/Hg ve diyastolik kan basıncında >20 mm/Hg’lık ani düşüş olması durumu hipotansiyon olarak tanımlandı ve 2 puan verildi. Mekanik ventilasyon varlığına 2 puan, kardiyak arrest varlığına ise 4 puan verildi. Hastaların mental durumu alert, dezoryante, stupor ve koma olarak sınıflandırıldı ve bu mental durumlara sırasıyla 0, 1, 2 ve 4 puan verildi (11).

Kültür ve antibiyogram testleri sonuçlanmadan önce klinik bulguların varlığı nedeniyle hastalara uygulanan antibiyotik tedavisi ‘ampirik tedavi’; hastaların kanından izole edilen Acinetobacter türünün in vitro duyarlı olduğu en az bir antibiyotiğin, kan kültürü alınmasından sonra ilk 48 saat içinde ampirik tedavide kullanılmış olması ‘uygun ampirik tedavi’ olarak tanımlandı (12).

Nötropeni, mutlak nötrofil sayısının (MNS) 500 hücre/mm³’ten az olması olarak tanımlandı (13). Çoklu ilaç direnci, en az üç farklı antimikrobiyal kategoride ve en az bir antibiyotiğe karşı direnç görülmesi olarak tanımlandı (14).

Verilerin Toplanması

Hasta bilgilerine, retrospektif olarak hastanenin elektronik hasta yönetim sistemi üzerinden ve hastaların arşivdeki dosyaları taranarak ulaşıldı.

Hastaların; yaşı, cinsiyeti, yatış ön tanısı, üniteler arası nakil sayısı, üremeden önceki ve yoğun bakımdaki toplam kalış süreleri, hastanedeki toplam yatış süresi, üreme öncesi karbapenem kullanım öyküsü, uygun ampirik tedavi alımı, nötropenik olup olmadığı, immünsüpresyon durumu, serum albümin düzeyleri, PBS, üreme öncesi Acinetobacter kolonizasyonu, endotrakeal entübasyonu, reentübasyonu, trakeostomisi, bakteriyemi tipleri ve odakları, girişimsel ve diğer risk faktörleri, üreme öncesi cerrahi işlem varlığı ve türü, beslenme durumları, altta yatan hastalıkları, kan kültüründen izole edilen mikroorganizmanın türü, 30 günlük ve toplam yatış sonunda sağkalımları kaydedildi. Ayrıca olgu grubundaki hastalarda Acinetobacter türlerinin antibiyotik duyarlılıkları ve bu grup hastaların varsa antibiyogram sonrası düzenlenen tedavileri oluşturulan formlara kaydedildi.

Mikrobiyolojik İnceleme

Çalışmada rutin laboratuvar işlemlerinden elde edilen veriler kullanıldı. Hastaların kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmalar konvansiyonel yöntemler ve VITEK® 2 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) otomatize bakteri tanımlama sistemiyle tanımlandı. Antibiyotik duyarlılıkları, Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI) kriterlerine göre disk difüzyon yöntemi ve otomatize sistemle belirlendi. Orta duyarlı mikroorganizmalar dirençli kabul edildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi, SPSS 21.0 programı (IBM Corp., ABD) kullanılarak yapıldı. Nicel veriler ortalama±standart sapma (SS) ya da ortanca (çeyrekler arası aralık) olarak gösterilirken, nitel veriler frekans ve yüzde olarak belirtildi. Nicel verilerin normal dağılıma uygunluğu Shapiro-Wilk testi ile araştırıldı. Normal dağılıma uyan nicel değişkenlere ait gruplar t testi ile karşılaştırılırken, normal dağılıma uymayanlar için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenler arasındaki ilişki χ² analizi ile değerlendirildi. Acinetobacter bakteriyemisi gelişimini ve mortaliteyi etkileyen risk faktörlerini belirlemede geriye dönük adımsal elemeli lojistik regresyon analizi kullanıldı. P<0.05 olarak bulunan sonuçlar anlamlı düzey kabul edildi.

BULGULAR

Tablo 1. Acinetobacter Bakteriyemisi İçin Olası Risk Faktörleri, Altta Yatan Hastalıklar ve Demografik Özellikler

Tablo 2. Geriye Dönük Adımsal Elemeli Lojistik Regresyon Analizine Göre Acinetobacter Bakteriyemisi İçin Bağımsız Risk Faktörleri

Tablo 3. Olgu Grubunda Bakteriyemi Sonrası İlk 30 Günde Mortalite Gelişen ve Gelişmeyen Hastalarda Mortaliteyi Etkileyebilecek Olası Faktörler

Tablo 4. Geriye Dönük Adımsal Elemeli Lojistik Regresyon Analizine Göre Olgu Grubunda 30 Günlük Mortaliteyi Etkileyen Bağımsız Risk Faktörleri

Anestezi ve Reanimasyon Yoğun Bakım Ünitesi’nde yatmış ve Acinetobacter bakteriyemisi olan toplam 82 hastadan, çalışma kriterlerini karşılayan 51 hasta olgu grubu olarak çalışmaya dahil edildi. Benzer özellikleri taşıyan ancak Acinetobacter bakteriyemisi olmayan 51 hastadan ise kontrol grubu oluşturuldu. Olgu ve kontrol gruplarının her ikisinde de erkek hasta sayısı 34 (%66.7) idi. Olgu ve kontrol gruplarında ortanca yaş sırasıyla 55 (32-68) ve 59 (39-64) olup gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir fark yoktu (p=0.98) (Tablo 1).

Olgu grubunda kan kültürlerinden izole edilen mikroorganizmaların 46 (%90.1)’sı A. baumannii, 5 (%9.9)’i Acinetobacter lwoffii ve Acinetobacter haemolyticus idi. A. baumannii suşlarının 45 (%97.8)’inde ÇİD mevcuttu. Acinetobacter suşlarının hepsi kolistine duyarlıyken, karbapenemlere direnç %92.2, tigesikline direnç ise %39.2 oranındaydı. Kontrol grubunda bulunan 7 (%13.7) olguda üreme saptanmamış olup üreme saptanan olgulardaki etkenler; 10 (%19.6) olguda Klebsiella pneumoniae, 9 (%17.7) olguda Pseudomonas aeruginosa, 7 (%13.7) olguda Candida spp., 5 (%9.8) olguda metisiline dirençli koagülaz negatif stafilokoklar (MRKNS), 3 (%5.9) olguda metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA), 3 (%5.9) olguda Enterobacter spp.  ve 7 (%13.7) olguda diğer etkenler şeklindedir.

Acinetobacter Bakteriyemisi İçin Risk Faktörleri

Üreme öncesi karbapenem kullanımı; olgu grubunda 31 (%63.2), kontrol grubundaysa 15 (%34.8) hastada görüldü. Gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı düzeydeydi (p=0.012) (Tablo 1).

Olgu ve kontrol grubunda primer bakteriyemi görülen hasta sayıları sırasıyla 26 (%51) ve 29 (%65.9) idi; sekonder bakteriyemide ise hasta sayıları 25 (%49) ve 15 (%34.1) olarak tespit edildi (p>0.05). Pnömoni kaynaklı sekonder bakteriyemi görülen hasta sayıları olgu ve kontrol grubunda sırasıyla 20 (%80) ve 12 (%80) idi; kontrol grubunda olan yedi hastanın kan kültüründe üreme olmadığı tespit edildiği için analize alınmadı. Acinetobacter bakteriyemisine yol açabilecek olası risk faktörleri, gruplardaki altta yatan hastalıklar ve demografik özellikler Tablo 1’de verildi.

Olgu grubunda bakteriyemi öncesinde 7 (%13.7) hasta total parenteral beslenme (TPB) alırken, 44 (%86.3) hasta enteral beslenme ve TPB almıştı. Kontrol grubunda ise 13 (%25.5) hastanın TPB ve 38 (%74.5) hastanın enteral beslenme ve TPB aldığı tespit edildi. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark yoktu (p>0.05).

Olgularda 65 yaşından büyük olma, üreme öncesi karbapenem kullanımı, endotrakeal entübasyon, reentübasyon, üreme öncesi derin trakeal aspirat (DTA) kültüründe Acinetobacter kolonizasyonu, göğüs tüpü ve hipertansiyon (HT) parametreleri geriye dönük adımsal elemeli lojistik regresyon analizi ile incelendi; olgu ve kontrol grupları karşılaştırıldığında üreme öncesi karbapenem kullanımı [sırasıyla %63.2 ve %34.8; “odds ratio” (OR)=3.67, %95 güven aralığı (GA)=1.49-9.04; p=0.005] ve göğüs tüpü varlığı [sırasıyla %23.5 ve %7.8; OR=7.31; %95 GA=1.43-37.22; p=0.017] Acinetobacter bakteriyemisi gelişimi için bağımsız risk faktörleri olarak bulundu (Tablo 2).

Olgu grubunda 13 hastanın antibiyogram sonuçlanmadan hayatını kaybettiği görüldü. Antibiyogram sonuçlarına göre olgu grubunda bulunan 38 hastada tedavi modifikasyonlarının yapılması gerektiği tespit edildi. Karbapenem+kolistin kombinasyonu 24 (%63.2), piperasilin-tazobaktam+kolistin kombinasyonu 7 (%18.4), tigesiklin+kolistin kombinasyonu 3 (%7.9), karbapenem+sulbaktam+ampisilin kombinasyonu 1 (%2.6) ve karbapenem monoterapisi 3 (%7.9) hastada uygulanmıştı.

Mortalite İçin Risk Faktörleri

Olgu ve kontrol grubunda 30 günde sırasıyla 25 (%49) ve 18 (%40.9) hastanın hayatını kaybettiği tespit edildi. Toplam yatış süresi sonunda ise olgu ve kontrol grubunda sırasıyla 36 (%70.6) ve 27 (%52.9) hasta hayatını kaybetmişti. Gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir fark saptanmadı (sırasıyla p=0.55 ve p=0.1).

Olgu grubunda 30 günde mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalar, cinsiyet ve yaş parametreleri açısından karşılaştırıldı. Mortalite gelişen 25 hastanın 16 (%64)’sı erkek, 9 (%36)’u kadın olup mortalite gelişmeyen 26 hastanın 18 (%69.2)’i erkek, 8 (%30.8)’i kadındı. Mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalarda yaş ortancaları sırasıyla 59 (45.5-69.5) ve 53.5 (29.7-64) yıl olarak tespit edildi. Otuz günde mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalar arasında cinsiyet ve yaş parametreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark yoktu (sırasıyla p=0.921 ve p=0.187).

Olgu grubunda 30 günde mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalardaki mortalite gelişimini etkileyebilecek bazı faktörler Tablo 3’te verildi. Endotrakeal entübasyon durumu, PBS, beslenme durumu (TPB veya enteral beslenme+TPB) ve HT açısından gruplar arası fark istatistiksel olarak anlamlı düzeydeydi (sırasıyla p=0.02, p=0.003, p=0.004 ve p=0.03).

Olgu grubunda 30 günde mortalite gelişen 23 hastanın 7 (%30.4)’sinde uygun ampirik tedavi uygulanmış olup 16 (%69.6)’sında uygulanmamıştı. Mortalite gelişmeyen 26 hastanın 18 (%69.2)’inde ise uygun ampirik tedavi uygulanmışken 8 (%30.8)’inde uygulanmamıştı; aradaki fark istatistiksel olarak anlamlı düzeydeydi (p=0.01).

Olgu grubunda; 65 yaşından büyük olma, endotrakeal entübasyon, reentübasyon, HT, ampirik tedavi uygunluğu, PBS ve albümin düzeyi parametreleri geriye dönük olarak adımsal elemeli lojistik regresyon analizi ile mortalite gelişen ve gelişmeyen hastalar açısından incelendi; HT varlığı %52 ve %19.2 (OR=4.61, %95 GA=1.08-19.57; p=0.038), ampirik tedavinin uygun olmaması durumu %69.6 ve %30.8 (OR=6.46, %95 GA=1.55-26.94; p=0.01) ve albümin düzeyi 2.32±0.50 ve 2.57±0.44 gr/dl (OR=0.196, %95 GA=0.045-0.847; p=0.029) değerleriyle  mortaliteyi etkileyen bağımsız risk faktörleri olarak tespit edildi (Tablo 4).

İRDELEME

Acinetobacter türleri son yıllarda kontrolü oldukça zorlaşan hastane kaynaklı infeksiyon etkenleri olarak karşımıza çıkmaktadır. Bu mikroorganizmaların kuruluk dahil çeşitli dış ortam koşullarında uzun süre canlı kalabilmesi, hastadan hastaya kolayca bulaşabilmesi ve antibiyotiklere karşı kolaylıkla direnç geliştirebilmesi nedeniyle salgınlar meydana gelebilmektedir (4-6).

Çalışmamızla uyumlu olarak yaş ve cinsiyet birçok çalışmada Acinetobacter infeksiyonu için risk faktörü olarak bulunmamıştır (15,16).

Çalışmamızda, literatürle uyumlu olarak Acinetobacter türleri arasında en sık olarak A. baumannii’nin izole edildiği tespit edildi (4). Farklı çalışmalarda, A. baumannii’de karbapenem direnci %26’dan %48.9’a kadar değişen oranlarda bulunmuştur (17-19).

Çalışmamızda ÇİD oranı tüm Acinetobacter türleri için %90.2 iken A. baumannii suşlarında %97.8 olarak saptandı; tüm Acinetobacter suşlarında imipenem ile meropenem direnç oranı ise %92.2 olup kolistin direnci saptanmadı.

Tüm bu sonuçlara bakarak, Acinetobacter türlerinde tüm dünyada yıllar içinde korkutucu düzeylere varan ve giderek artan direnç oranlarıyla karşı karşıya olduğumuzu söyleyebiliriz. Bu durum hastane kaynaklı A. baumannii infeksiyonlarının gelecekte de klinisyenleri zorlayacağının göstergesidir.

Fournier ve arkadaşları (4) çalışmalarında, karbapenem dahil önceki antibiyotik kullanım öyküsünün Acinetobacter infeksiyonu ve kolonizasyonunda risk faktörü olduğunu belirtmiştir. Benzer şekilde, çalışmamızda karbapenem grubu antibiyotik kullanımını Acinetobacter bakteriyemisi için risk faktörü olarak bulduk.

Liu ve arkadaşları (20), karbapenem direncinin 30 günlük mortalite için bağımsız bir risk faktörü olduğunu bildirmiştir. Çalışmamızda, Acinetobacter suşlarında karbapenem direnci %92.2 olduğu için mortaliteye katkısı değerlendirilememiştir. Yoğun bakım hastalarında, ampirik karbapenem antibiyotik kullanımı kar-zarar oranının detaylı analiz edilerek gözden geçirilmesi gerektiğini düşünüyoruz. Aksi takdirde, karbapenem dirençli suşların seçimi ve infeksiyon kontrolü ile tedavilerinin daha zor hale gelmesi kaçınılmazdır.

Grupper ve arkadaşları (21) ve Erbay ve arkadaşları (22) çalışmalarında, A. baumannii bakteriyemisinde primer bakteriyemi oranını sırasıyla %48 ve %67 olarak tespit etmiştir; sekonder bakteriyeminin en sık kaynağı ise sırasıyla %58 ve %62.5 oranlarıyla pnömoni olarak saptanmıştır. Çalışmamızın olgu grubunda primer bakteriyemi oranı %51 idi; sekonder bakteriyemilerde ise en sık kaynağın %80 oranıyla pnömoni olduğunu saptadık. İntravasküler kateterlere bağlı bakteriyemilerin primer bakteriyemi kabul edildiği çalışmamızda gerek kateterlerden gerekse diğer vücut sıvılarından kaynağı tespit etmek amaçlı kültürlerin alınmamış olması primer bakteriyemi oranının yüksek çıkmasına neden olmuş olabilir. Ayrıca bakteriyemi, gastrointestinal sistemden bakteriyel translokasyon nedeniyle gelişmiş olabileceğinden, kaynak tespit edilememiş olabilir.

Jung ve arkadaşlarının (16) yanı sıra Kim ve arkadaşlarının (23) çalışmalarına benzer şekilde, çalışmamızda çok değişkenli lojistik regresyon analizinde, göğüs tüpünün varlığını Acinetobacter bakteriyemisi için risk faktörü olarak saptadık. Bu çalışmalardaki kontrol gruplarında göğüs tüpü olan sırasıyla dört ve bir hasta olduğu için göğüs tüpünün daha fazla sayıda olduğu kontrol gruplarıyla yapılacak olan prospektif çalışmaların konuyla ilgili olarak daha objektif bilgi sağlayacağı kanaatindeyiz.

Acinetobacter türleri ile kolonizasyon ya da infeksiyon için enteral beslenme ya da TPB’nin risk faktörü olduğunu gösteren çalışmalar mevcuttur (18,24). Çalışmamızda benzer bir ilişki saptamadık. Bu durum çalışmamızda kontrol grubunda da kan kültürü pozitif hastalar olmasından kaynaklanabilir. Bununla birlikte Acinetobacter bakteriyemisi olan TPB ya da TPB+enteral beslenme uygulanan hastalarda, 30 günlük mortalite oranı uygulanmayanlara göre istatiksel olarak anlamlı düzeyde daha yüksekti.

Yapılan bazı çalışmalarda, yoğun bakım ünitelerinde A. baumannii’ye atfedilen mortalite oranının bakteriyemide %10 ile %45.8 arasında değiştiği tespit edilmiştir (25,26). Çalışmamızda, Acinetobacter bakteriyemisi olan hastalarda 30 günlük mortalite oranını %49, toplam yatış sonu mortalite oranını ise %70.6 olarak bulduk. Ülkemizdeki bazı çalışmalarda da Acinetobacter bakteriyemilerinde 30 günlük mortalite oranları %64.4 ila %80.5 arasında bildirilmiştir (27,28).

Liu ve arkadaşlarının (29) çalışmasında, ÇİD Acinetobacter bakteriyemisi ile 30 günlük mortalite için risk faktörleri incelenmiş olup PBS≥4 olmasının mortaliteyi 2.19 kat artırdığı gösterilmiştir.

Çalışmamızda, tek değişkenli analizde PBS’nin mortalite için risk faktörü olduğunu göstermiş olmakla birlikte çok değişkenli lojistik regresyon analizinde PBS’yi mortalite için risk faktörü olarak saptamadık. Hastaların çoğuna mekanik ventilasyon uygulanması ve bilinç durumlarının genellikle kötü olması, çalışmamızdaki PBS değerlerini etkilemiş olabilir. Bu durum, çalışmamızdaki kısıtlılıklardan biridir. Pittsburg bakteriyemi skorunun, APACHE II skorlamasıyla birlikte değerlendirildiği ve daha geniş hasta gruplarının dahil olduğu prospektif çalışmaların, Acinetobacter bakteriyemisi olan hastalarda PBS ile mortalite ilişkisini belirlemede daha yararlı olacağı düşüncesindeyiz.

Metan ve arkadaşlarının (28) çalışmasına benzer şekilde, çalışmamızda ampirik tedavinin uygun olmamasını mortalite için risk faktörü olarak bulduk. Ayrıca çalışmamızda HT’yi Acinetobacter bakteriyemisi olan hastalarda 30 günlük mortalite için risk faktörü olarak tespit ettik; ancak yaptığımız literatür taramasında bakteriyemili hastalarda HT’nin mortalite için risk faktörü olduğuna dair herhangi bir bilgiye ulaşamadık.

Acinetobacter bakteriyemisi de diğer Gram-negatif bakteriyemilerde yaygın olan risk faktörlerine sahiptir. Çalışmamızda yoğun bakım koşullarında bakteriyemi olmayan hasta sayısı istatiksel bir değerlendirme yapılabilecek kadar olmadığı için Acinetobacter dışı Gram-negatif bakteriyemisi olan hastalar da kontrol grubundan dışlanamadı. Literatürde Acinetobacter bakteriyemisi için risk faktörü olarak gösterilen birçok faktörün çalışmamızda risk faktörü olarak tanımlanmamış olmasının nedeni, kontrol grubu hastalarının önemli bir kısmının Gram-negatif bakteriyemili hastalar olması ve hasta sayılarının azlığı olabilir.  Bu, çalışmamızın bir diğer kısıtlılığıdır.

Olgu grubundaki hastalardan 13 (%25.5)’ü antibiyogram sonucu çıkmadan önce hayatını kaybettiği için antibiyotik duyarlılığına göre tedavi modifikasyonunun yapılamadığı tespit edildi. Kalan hastalarda en sık %63.2 oranında karbapenem+kolistin kombinasyonunun uygulandığı görüldü. Kolistine karşı direnç saptanmadığı için çoğu hastanın kombinasyon tedavisinde kolistin yer almıştı. Çalışmamızın bir diğer kısıtlılığı da kolistin ve tigesiklin duyarlılığının disk difüzyon yöntemi ile çalışılmış olmasıdır.

Çalışmamızın, PBS’nin Acinetobacter bakteriyemisindeki prognostik değerine odaklanan ilk çalışma olduğunu düşünüyoruz; hipertansiyonun da Acinetobacter bakteriyemisinde mortalite için bir risk faktörü olarak belirlenmesi çalışmamızı önceki araştırmalardan farklı kılmaktadır. Ancak bu konuda, daha fazla sayıda olgu ile büyük ölçekli olarak tasarlanmış prospektif çalışmalara ihtiyaç vardır.