GİRİŞ

Kızamık; yüksek ateş, gözlerde kızarıklık, burun akıntısı, öksürük ve makülopapüler döküntü ile karakterize olan oldukça bulaşıcı bir hastalıktır. Döküntüler tipik olarak kulak arkasında ve alın saç çizgisinde başlar, 2-3 gün içinde ense, gövde, kol ve bacaklara yayılır. Hastalık, döküntü öncesi ve sonrasında dört gün bulaşıcıdır (1). Beş yaş altı çocuklar ve 30 yaş üzeri yetişkinler, gebeler, bağışıklık sistemi zayıflamış kişiler, pnömoni ve santral sinir sistemi tutulumu gibi komplikasyonlar açısından özellikle risk altındadır (1)

Tek konağının insan olması, tek serotipinin olması, aşılamanın güvenli ve etkin olması ve hızlı tanı koydurucu yöntemlerin varlığı nedeniyle hastalığın eradikasyonu olasıdır (2). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından kızamık eliminasyon programı başlatılmış ve eradikasyonu hedeflenmiştir (3). Bağışıklama faaliyetleri sayesinde kızamığa bağlı ölümler büyük oranda azalmış olup 2000-2021 yılları arasında kızamık aşısının 56 milyon ölümü önlediği tahmin edilmiştir (1). Ancak son yıllarda kızamığın yeniden ortaya çıktığı görülmektedir. Dünya Sağlık Örgütü verilerine göre Avrupa bölgesinde 2019 yılında olgu sayısı 104 248’e yükselmiştir (4). Eliminasyon sonrası Amerika Birleşik Devletleri’nde de importe olgular nedeniyle salgınlar yaşanmış ve 2019 yılında 1274 olgu ile 1992’den beri en yüksek olgu sayısına ulaşıldığı bildirilmiştir (5).

Türkiye’de kapsamlı kızamık aşılaması 1980’li yıllarda başlamış ve uzun yıllar dokuzuncu ayda tek doz olarak uygulanmıştır. İkinci doz aşı 1998 yılında ilkokul birinci sınıflara uygulanmaya başlamıştır.  Olgu sayısı 1998’de 27 120 iken iki doz aşılamaya geçilmesi ve küresel eliminasyon hedefi kapsamında yapılan kampanyalarla 2010’da yediye gerilemiştir. Ancak Avrupa’da yaşanan salgınların etkisiyle 2012-2013 kış döneminde ülke genelinde toplam 7000’den fazla kişiyi etkileyen bir salgın yaşanmıştır (6). Yoğun bağışıklama ve kontrol çalışmaları ile olgu sayısı 2016’da dokuza düşürülmüş, 2019’da ise 2904’e yükselmiştir (7). Dünya Sağlık Örgütü’nün 2023 Mayıs ayında yayımladığı rapora göre; Mayıs 2022-Nisan 2023 döneminde, Türkiye 1543 olgu ile DSÖ Avrupa Bölgesi’nde en çok olgu bildirilen ülke olmuştur (8).

Sağlık çalışanlarının kızamık hastalığının bulaşması açısından toplumdaki diğer bireylerden 2-19 kat daha fazla risk altında olduğu ve 30 yaş altındaki genç sağlık çalışanlarında riskin daha yüksek olduğu bildirilmiştir (9). Hastalığın döküntü öncesinde de bulaşıcı olması, hemen tanınamaması ve uygun izolasyon önlemlerinin alınmaması nozokomiyal bulaşmalara neden olmaktadır (10). Bulgaristan’da 2010 yılındaki salgın sırasında, 326 olgunun sağlık kuruluşları kaynaklı olduğu bildirilmiştir (11). 2017 yılında İtalya’da bir hastanede 35 olgunun görüldüğü bir nozokomiyal salgın yaşanmıştır (12). Ülkemizde 2012-2013 kış döneminde erişkin yaş grubundaki olguların %7.6’sını sağlık çalışanları oluşturmuştur (13). Sağlık Bakanlığı, sağlık çalışanlarının kızamık bağışıklamalarının tamamlanmasını ve serolojik durumlarına bakılmaksızın bir ay ara ile iki doz kızamık, kabakulak ve kızamıkçık (KKK) aşısı yapılmasını önermektedir (14). Ülkemiz aşılama takvimine göre 1980-1991 yılları arasında doğan kişilerin tek doz aşı olmaları nedeniyle kızamık bağışıklamalarının yetersiz olduğu bilinmektedir (14). Bu nedenle özellikle bu yaş grubu sağlık çalışanlarının aşılarının tamamlanması hem kendi sağlıkları hem de diğer hastalar ve meslektaşları için kritik öneme sehiptir. Günümüzde, Bağışıklama Uygulamaları Danışma Komitesi (Advisory Committee on Immunization Practices -ACIP) tarafından da tüm sağlık çalışanlarının kızamık aşılarının tamamlanması ve bağışıklık durumlarının rutin olarak değerlendirilmesi önerilmektedir (15). Bu çalışma ile hastanemizde kızamık olgusu ile karşılaşma olasılığı yüksek olan bölümlerde görev yapan sağlık çalışanlarında kızamık seroprevalansının ve ilişkili etmenlerin belirlenmesi amaçlandı.

YÖNTEMLER

Bu kesitsel çalışma Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi’nde Haziran 2018-Eylül 2019 tarihleri arasında yürütüldü. Araştırma evrenini; kızamık için riskli bölümler olarak değerlendirilen Çocuk Hastalıkları Hastanesi (Çocuk Acil Servis ve Çocuk İnfeksiyon Hastalıkları klinikleri de dahil olmak üzere tüm branşlar), Erişkin Acil Servis, İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji, Aile Hekimliği ve Dermatoloji kliniklerinde görev yapmakta olan 368 sağlık çalışanı oluşturdu. Örneklem belirlenmeyip tüm çalışanlara ulaşılması hedeflendi. Bu bölümlerde çalışan ve katılımcı olmayı kabul eden 326 (%88.5) sağlık çalışanının bilgilendirilmiş onamları alındıktan sonra cinsiyet, yaş, meslek, çalışılan bölüm ve hastalık geçirme öyküsünü sorgulayan veri kayıt formları yüz yüze görüşme yoluyla dolduruldu. Bağımlı değişken seropozitif/seronegatif olma durumu olup bağımsız değişkenler yaş, cinsiyet, meslek, çalışılan birim ve hastalık geçirme öyküsünün varlığı idi. Yaş faktörü, 20-29, 30-39, 40-49, 50 yıl ve üzeri olmak üzere yaş gruplarına göre sınıflandırılarak sunuldu. Ayrıca Türkiye’de tek doz aşılama şemasının uygulandığı 1980 sonrası doğan 21-38 yaş grubu ile aşılamanın daha az yaygın olduğu 1980 öncesi dönemde doğmuş olan 30-54 yaş grubu da seropozitiflik açısından karşılaştırıldı.

Çalışmaya katılmayı kabul eden kişilere bilgilendirilmiş gönüllü onam formu imzalatıldı. Çalışma için Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Girişimsel Olmayan Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 2018/13-36 karar numarası ile onay alındı.

Serolojik Araştırma

Onamları alınan sağlık çalışanlarından 10 ml kan örneği alındı. Alınan örnekler santrifüj edildi ve serumlar çalışmanın yapılacağı güne kadar -20˚C’de saklandı. Kantitatif anti-kızamık IgG antikor düzeyi, serum örneklerinden “enzyme linked immunosorbent assay” (ELISA) ticari kiti (EUROIMMUN Medizinische Labordiagnostika AG, Lübeck, Almanya) ile üretici firma önerileri doğrultusunda belirlendi. Anti-kızamık-IgG düzeyi olarak; <200 İÜ/lt seronegatif, ≥200 ve <275 İÜ/lt ara değer, ≥275 İÜ/lt ise seropozitif olarak değerlendirildi.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 15.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) ile yapıldı. Tanımlayıcı ölçütler, ortalama, standart sapma, ortanca ve yüzde dağılımı olarak sunuldu. İkili gruplar arasındaki ortalama farkların saptanması için parametrik koşulların sağlandığı durumlarda Student t testi, sağlanamadığı durumlarda ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Gruplar arasında yüzde dağılımlarının karşılaştırılması için χ² testi kullanıldı. İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak kabul edildi. Anti-kızamık IgG ara değerler seronegatif olarak kabul edildi.

BULGULAR

Tablo 1. Katılımcıların Sosyodemografik Özelliklerine Göre Kızamık Seropozitiflik Oranlarının Dağılımı (N=326)

Kızamık olgusu ile karşılaşma riski yüksek olan birimlerde çalışmakta olan toplam 368 sağlık çalışanının 326 (% 88.5)’sı çalışmaya katılmayı kabul etti. Katılımcıların yaş ortalaması 30.6±5.9 (21-54) yıl olup cinsiyet dağılımı 227 (% 69.6) kadın ve 99 (%30.4) erkek olarak belirlendi. Katılımcıların sosyodemografik özellikleri ve seropozitiflik oranlarının dağılımı Tablo 1’de sunuldu.

Katılımcıların 79 (%24.2)’u seronegatif ve 247 (%75.8)’si seropozitif olarak saptandı. Yaş gruplarına göre değerlendirildiğinde yaş azaldıkça seronegatifliğin arttığı görüldü (p=0.036) (Şekil 1). Ayrıca tek doz aşılama şemasının uygulandığı 1980 sonrası doğan 21-38 yaş grubunda seronegatiflik oranı %26.3 (76/289) iken aşılamanın daha az yaygın olduğu 1980 öncesi dönemde doğmuş olan 39-54 yaş grubunda bu oran %9.1 (3/37) olarak saptandı. 1980 sonrası doğanların daha duyarlı olduğu istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p=0.015).

Çalışmamızda seroprevalansın, cinsiyet, meslek grupları ve çalışılan birimlerden etkilenmediği görüldü. Kızamık geçirme öyküsü olanlar ise daha fazla oranda seropozitif saptandı (Tablo 1). Katılımcıların 223 (%68.4)’ü doğurganlık çağındaki (15-49 yaş grubu) kadınlardı. Bu grupta 51(% 22.9) kişi seronegatif saptandı.

Çalışma grubunun anti-kızamık IgG antikor düzey ortancası 654 İÜ/ml (65-5000 İÜ/ml) idi. Antikor düzey ortancaları 21-29 yaş grubunda 591 İÜ/ml, 30-39 yaş grubunda 690 İÜ/ml, 40-49 yaş grubunda 1914 İÜ/ml ve 50-59 yaş grubunda 3280 İÜ/ml olarak saptandı. Yaş gruplarına göre karşılaştırıldığında yaş grubu arttıkça antikor düzey ortancalarının da anlamlı düzeyde arttığı görüldü (p<0.001) (Şekil 2). Ayrıca 1980 öncesi doğanların antikor düzey ortancalarının (2313 İÜ/ml) 1980 sonrası doğanlara göre (603 İÜ/ml) anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu saptandı (p<0.001).

İRDELEME

Çalışmamızda risk altındaki sağlık çalışanlarının kızamık seroprevalansının belirlenmesi hedeflendi ve 326 katılımcının 79 (%24.2)’u seronegatif, 247 (%75.8)’si seropozitif olarak tespit edildi. Literatürdeki çalışmalarda, sağlık çalışanlarında kızamık seroprevalansının %86-%98 oranları arasında ülkeden ülkeye değiştiği bildirilmiştir (16-20). Bu farklılıklar; ülkelerdeki aşı politikaları, aşının yaygın kullanıma girme zamanı, aşıya erişim ve aşılama sonrası oluşan primer ya da sekonder aşı yanıtsızlığı gibi durumlardan kaynaklanabilmektedir.

Araştırma kapsamında katılımcıların kızamık seropozitiflik durumunun yaş ile ilişkisi araştırıldı ve kızamık seropozitifliğinin yaşla birlikte arttığı görüldü. Tek doz aşı olan 1980 sonrası doğumlu 21-38 yaş grubunda seropozitiflik %73.7 iken 39-54 yaş grubunda %91.9 olarak saptandı. İspanya’da yaptıkları çalışmada Urbiztondo ve arkadaşları (20), seropozitiflik oranını %98 bulduklarını ve 1981’den sonra doğanlarda duyarlılığın daha yüksek olduğunu bildirmiştir. Ledda ve arkadaşlarının (16) İtalya’da yaptıkları çalışmada, seropozitiflik oranı %86 olup genç yaşlarda duyarlılığın daha fazla olduğu belirtilmiştir. Köse ve arkadaşlarının (21) Tokat’ta yaptıkları çalışmada, yaş gruplarına göre değerlendirilen seropozitifliğin; 18-25 yaş grubunda %72.1 ile en düşük, 26-35 yaş grubunda  %88.8 ve 36-45 yaş grubunda ise  %95.2 ile en yüksek oranda bulunduğu, yaş arttıkça kızamık bağışıklığının da arttığı bildirilmiştir. Tüm bu çalışmalar değerlendirildiğinde, ileri yaşlarda bağışıklığın fazla olmasının, aşılama öncesindeki dönemde kızamık insidansının yüksek olması nedeniyle doğal bağışıklık kazanılmasından kaynaklandığı düşünülmektedir. Ayrıca 1980 sonrası doğanlarda duyarlılığın fazla olması, tek doz aşılamanın yetersiz olduğunu ve aşı iki doz uygulanmış olsa da primer ya da sekonder aşı yanıtsızlığının göz önünde bulundurulması gerektiğini göstermektedir.

Çalışmamızda, seronegatiflik oranı kadınlarda %22.5 ve erkeklerde %28.3 olup seroprevalansın cinsiyetten etkilenmediği görüldü. Avustralya’dan Andrew ve arkadaşları (18), Fransa’dan Freund ve arkadaşları (19) tarafından yapılan çalışmalarda da cinsiyetle kızamık seroprevalansı arasında ilişki saptanmadığı bildirilmiştir.

Çalışmamızda, meslekler arasında kızamık seroprevalansı açısından anlamlı fark saptanmadı. Benzer olarak Urbiztondo ve arkadaşlarının (20) ve Fransa’dan Botelho ve arkadaşlarının (22) çalışmalarında da fark saptanmadığı bildirilmiştir.

Katılımcılar çalıştıkları bölümlere göre değerlendirildiğinde, kızamık bağışıklığı açısından anlamlı düzeyde bir fark saptanmadı. Benzer şekilde Freund ve arkadaşlarının (19) ve Türkiye’de Alp ve arkadaşlarının (23) çalışmalarında da seroprevalansın çalışılan bölümlere göre değişmediği bildirilmiştir.

Katılımcılar kızamık geçirme öykülerine göre değerlendirildiğinde, hastalığı geçirdiğini belirtenlerin tamamı seropozitif saptandı ve hastalık öyküsü olanlar ile seroprevalans ilişkisi istatistiksel olarak anlamlı bulundu.  Hatipoğlu ve arkadaşlarının (24) çalışmasında seropozitiflik oranı %97.5 olup hastalığı geçirme öyküsü verenlerin tamamının seropozitif saptandığı bildirilmiştir. Söz konusu çalışmada, hastalığı geçirme öyküsünün kızamığa karşı immüniteyi tahmin ettirmede güvenilir olduğu, hastalığı geçirme öyküsü olan sağlık personelinin aşılanmasının gerekmediği sonucuna varıldığı bildirilmiştir. Avustralya’dan Andrew ve arkadaşlarının çalışmasında (18), hastalık öyküsü olanlarda seropozitiflik oranı %99 iken olmayanlarda %93 saptandığı, hastalığı geçirenlerin daha fazla bağışık olduğu bildirilmiştir.

Çalışmamızda yaş grubu arttıkça antikor düzey ortancalarının arttığı belirlendi ve 1980 öncesi doğumlu 39-54 yaş grubunun antikor düzey ortancalarının, 21-38 yaş grubundakilerin antikor düzey ortancalarından daha yüksek olduğu saptandı. 1980 öncesi doğan katılımcıların hastalığı geçirme öyküsünün daha yüksek olması antikor düzey ortancalarının bu grupta yüksek olmasının doğal bağışıklık nedeniyle olduğunu düşündürmektedir. Sasaki ve arkadaşlarının (25) Japonya’da genç erişkinlerde yaptıkları çalışmada, kızamık antikor titrelerinin kızamık geçirme öyküsü verenlerde anlamlı derecede daha yüksek saptandığı bildirilmiştir. Aşılama ile oluşan bağışıklıkta antikor düzeylerinin düşük olması nedeniyle özellikle doğurganlık çağındaki kadınların bebeklerine yeterli antikor geçebilmesi için ikinci doz aşılarını tamamlamış olmaları önemlidir.

Çalışmamızda bazı kısıtlılıklar mevcuttur. Katılımcılar gönüllülük esasına göre çalışmaya dahil edildiği için bağışıklık durumunu bilenler çalışmaya katılmamış olabilir. Çalışmamız İzmir’de tek merkezde yürütülmüş olup Türkiye genelinde sağlık çalışanlarında kızamık seroprevalansı için yorum yapılamamaktadır. Ayrıca katılımcıların aşı kayıtlarına ulaşılamadı ve kızamık aşılanma öyküleri sorgulandı; ancak büyük bir kısmı hatırlamadığı için değerlendirme yapılamadı.

Bu çalışma ile hastanemiz sağlık çalışanlarının önemli bir kısmının kızamığa duyarlı olduğu belirlendi. Özellikle 1980 sonrası doğanlarda seropozitifliğin daha düşük olduğu saptandı. Ayrıca hastalığı geçirme öyküsü olanların tamamının seropozitif olduğu görüldü. Sonuç olarak; 1980-1991 arasında doğup tek doz aşı olanlar başta olmak üzere hastalık geçirme öyküsünü bilmeyen tüm sağlık çalışanlarının bağışıklamalarının tamamlanması gerekmektedir. Sağlık çalışanlarının gerek öğrencilik dönemlerinde gerekse sonrasında işe ilk girişleri sırasında aşı kayıtlarının ve bağışıklık durumlarının değerlendirilmesi eksik aşıların tamamlanması için fırsat olabilir. Eliminasyon hedeflerine ulaşabilmek içinse özellikle salgınların görüldüğü dönemlerde serolojik durumlarına bakılmaksızın tüm sağlık çalışanlarının aşılanması hem kendilerinin korunması hem de olası nozokomiyal salgınların önlenmesi bakımından uygulanacak yol olmalıdır.