GİRİŞ

Kırım-Kongo kanamalı ateşi (KKKA), insanlarda mortal seyredebilen zoonotik bir hastalıktır. Hastalık; Afrika, Asya, Doğu Avrupa ve Orta Doğu’da olmak üzere dünya genelinde 30’dan fazla ülkede görülmüştür. Türkiye’de 2002 yılından beri görülmektedir (1). Etken, negatif sarmallı, Bunyavirales takımı içindeki Nairoviridae ailesindeki Orthonairovirus cinsi içinde yer alan bir RNA virusudur. Bulaşma en sık olarak infekte Hyalomma cinsi kene ile temas sonucu gerçekleşmekle birlikte infekte insan veya hayvanların kan veya dokularına temasla da olabilmektedir. Kuluçka süresi kene tutunması sonrası ortalama 1-3 gündür; ancak bu süre 9-10 güne kadar uzayabilmektedir. İnfekte kan, vücut sıvısı veya diğer dokularla doğrudan temas sonrası olan bulaşmada inkübasyon süresi ortalama 5-6 gün olup en fazla 13 gündür. Klinik belirtilerin spektrumu, subklinik hastalıktan kanamalı akut infeksiyona ve çoklu organ yetmezliğine kadar değişkenlik göstermektedir (1-3).

Bu yazıda; endemik kırsal bölge ziyareti, kene teması ve hayvancılık öyküsü olmayan ancak KKKA hastalığının konvelesan dönemindeki birincil olgu ile cinsel temas öyküsü olan bir KKKA olgusu sunuldu. Her iki hastanın tanısı Halk Sağlığı Laboratuvarı’nda yapılan polimeraz zincir reaksiyonu (PZR) testinin pozitif olması ile doğrulandı.

OLGU

Bilinen meme karsinomu tanısı olan 66 yaşında kadın hasta, acil servise üç gündür devam eden baş ağrısı ve epigastrik ağrı yakınmalarıyla başvurdu. Meme karsinomu tanısı ile mastektomi öyküsü mevcuttu; hastalık remisyonda olup olgumuz sadece aromataz inhibitörü ilaç kullanmaktaydı. Acil serviste yapılan tetkiklerinde; lökosit sayısı 1500/mm³, hemoglobin (Hgb) değeri 13 gr/dl, trombosit sayısı 61 000/mm³, üre değeri 113 mg/dl, kreatinin değeri 2.63 mg/dl, alanin aminotransferaz (ALT) değeri 41 Ü/lt, aspartat aminotransferaz (AST) değeri 113 Ü/lt, laktat dehidrogenaz (LDH) değeri 335 Ü/lt, kreatinin kinaz (KK) değeri 98 Ü/lt olarak saptandı. Hasta, mevcut klinik ve laboratuvar bulguları ile KKKA hastalığı ön tanısıyla yataklı servise yatırıldı ve izole edildi. Erzincan ili merkezinde ikamet eden hastadan alınan ayrıntılı anamnezde; endemik kırsal bölge ziyareti, kene teması ve hayvancılık öyküsü yoktu. Ancak hastanın eşinin kırsal bölgeye seyahat ettiği,
kene teması öyküsü olduğu, sonrasında KKKA hastalığı kesin tanısı aldığı ve 18 gün önce şifa ile taburcu edildiği öğrenildi. Taburcu edilirken hastalığın bulaşma yollarıyla ilgili ayrıntılı bilgi verilmesine rağmen sosyokültürel düzeyi düşük olan hastamızın ve eşinin (birincil olgu) bir hafta önce korunmasız cinsel temas öyküsü olduğu tespit edildi.  Hasta cinsel temastan üç gün sonra semptomlarının başladığını ifade etti.

Tablo 1. Hastanın Günlük Takip Edilen Laboratuvar Sonuçları

Hastanın yatışının ilk gününde serum amilaz ve lipaz enzimleri normalin üç katından fazla saptandı. Üre/kreatinin değerlerinin de yüksek olması nedeniyle batın ultrasonografisi (USG) çekildi. Batın USG’de pankreatit bulgusu yoktu; böbreklerin lokalizasyonu, boyutları ve yapısı olağandı. Hastanın yatışının birinci gününden itibaren (kliniğinin üçüncü günü) trombosit değerleri hızlı düştü ve 50 000/mm³ altında seyretti. Yatışının dördüncü gününde hematokezya saptanan hastaya iki ünite taze donmuş plazma (TDP) ve iki ünite havuzlanmış trombosit verildi. Hastanın bu esnada bakılan serum “international normalized ratio” (INR) seviyesi normaldi. Takiplerinde hemoglobin düşüşü izlenmedi ve kanaması tekrarlamadı. Takibinin altıncı gününde epistaksis gelişen hastaya kulak-burun-boğaz hastalıkları tarafından intranazal tampon uygulandı. Ayrıca hastaya bu esnada iki ünite daha TDP ve havuzlanmış trombosit verildi. Takiplerinde epistaksis tekrarlamadı ve hemoglobin düşüklüğü izlenmedi. Şuur durumunda gerileme (somnolans) olan hasta, bilinç durumu ve vitalleri açısından yakın takibe alındı. Kooperasyon ve oryantasyonda bozulma izlenmedi. Yatışının yedinci gününde lökopeni ve trombositopeni düzelme eğilimi göstermeye başladı. Takibinin sekizinci gününde somnolans tablosu geriledi. Günlük hemogram takiplerine göre yatış süresi boyunca hastaya toplamda sekiz ünite havuzlanmış trombosit ve dört ünite TDP verildi. Hastanın takip ve tedavisi boyunca yapılan günlük tetkikleri Tablo 1’de özetlendi. Hasta, servisimizde 12 gün boyunca takip edilerek şifa ile taburcu edildi.

İRDELEME

Kırım-Kongo kanamalı ateşi hastalığında en sık bulaşma yolunun kene teması olması nedeniyle tarım ve hayvancılıkla uğraşanlar yüksek risk altındadır (2,3). Bulaşma, insandan insana infekte vücut sıvılarıyla temas sonucu olabilmektedir (3). Tanı almış olan hastaların yakın temaslılarının ve akrabalarının bulaşma yolu açısından izlendiği bir çalışmada; 90 hastanın 116 yakın temaslısı serolojik açıdan prospektif olarak izlenmiş ve herhangi bir bulaşma saptanmamıştır. Ancak söz konusu çalışmada temaslıların hiçbirinde cinsel temas öyküsü olmadığı belirtilmiştir (4). Başka bir çalışmada, 12 KKKA hastasının 57 yakın temaslısı irdelenmiş ve bir kişide cinsel temas öyküsü olmakla birlikte KKKA hastalığı açısından herhangi bir bulaşma tespit edilmemiştir; tüm bulaşma yolları değerlendirildiğinde temas yoluyla bulaşma ihtimalinin düşük olduğu vurgulanmıştır (5). Bu çalışmalar damlacık/temas yoluyla bulaş ihtimalinin düşük olduğu yönünde kanıtlar sunmakla beraber cinsel yolla bulaş açısından herhangi bir kanıt sunmamaktadır. Bununla birlikte hastalığın olası bulaşma yolunun cinsel yol olduğunu öngören çalışmalarda; birincil olgu ile konvelesan döneminde cinsel teması takiben KKKA hastalığı tanısı alan bir olgu (6) ve birincil olgu ile inkübasyon/prehemorajik dönemde cinsel teması olup kesin tanı alan üç olgu bildirimi mevcuttur (7). Literatürde sınırlı sayıda bulunan bu çalışmalar, hastalığın cinsel yolla bulaşma ihtimali üzerinde durulması gerektiğini vurgulamaktadır. Aynı zamanda epididimoorşit saptanan KKKA tanılı bir olgu raporu (8) ve yapılan diğer çalışmalarda idrarda KKKA virusunun tespit edilmesi genitoüriner sisteme geçişi göstermektedir (9,10). Viral kanamalı ateş yapan hastalıklarda (Ebola, Marburg, Lassa, vb.), viral RNA hastalık başlangıcından birkaç gün sonra ve ortalama iki hafta süresince serumda saptanabilir. Bu nedenle konvelesan fazda bulaşma riski devam etmektedir. Seminal sıvıda, filovirusların ve arenavirusların yaklaşık üç ay bulunduğunu gösteren çalışmalar vardır (6). 

Seminal sıvıda virusun bakılamaması çalışmamızın kısıtlılığıdır. Bununla birlikte hastamızda endemik kırsal alan ziyareti, hayvancılık öyküsü ve kene temasının olmaması cinsel yolla bulaşmayı desteklemektedir. Ayrıca inkübasyon süresi göz önüne alındığında cinsel teması takiben hastanın kliniğinin ortaya çıkması, cinsel yolla bulaşmayı öncelikli olarak düşündürmüştür. 

Sonuç olarak; KKKA hastalığının konvelesan dönemde cinsel temas sonucu bulaşabileceği ile ilgili literatürde sınırlı sayıda çalışma mevcuttur. Tanı alan hastalar bulaşma yolları açısından detaylı bir şekilde bilgilendirilmeli ve bulaşma yolu olarak cinsel temas da mutlaka sorgulanmalıdır.