GİRİŞ

Kala-azar olarak da bilinen viseral layşmanyaz (VL), Leishmania donovani ve Leishmania infantum’un etken olduğu bir hastalıktır. Etken, tatarcık sinekleri tarafından bulaştırılır (1). Layşmanyaz Akdeniz ülkelerinde endemiktir ve sosyoekonomik düzeyi düşük, barınma koşulları kötü, kırsal bölgelerde yaşayan ve sağlık hizmetlerine erişimi kısıtlı kişileri etkilemektedir (2). Bu bölgelerde VL ve insan immün yetmezlik virusu (HIV) infeksiyonu birlikteliği yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir (3). HIV-VL koinfeksiyonu; immünsupresyon, tanı güçlüğü, tedaviye yanıtın azalması, yüksek nüks ve ölüm oranları ile önemli bir tıbbi sorun haline gelmektedir (3). Türkiye, kutanöz layşmanyaz ve VL açısından endemik bir ülke olup HIV/AIDS olgu sayısında artış eğilimi son iki dekatta belirginleşmiştir (4,5). Bu yazıda, HIV ile yaşayan bireydeki VL koinfeksiyonunun klinik bulguları, tanı ve tedavisi sunuldu.

OLGU

Anti-HIV pozitifliği saptanan 26 yaşındaki erkek hasta, poliklinikte değerlendirildi. Hasta, Denizli’nin bir ilçesinde ikamet etmekteydi ve elektronik ürün ticaretiyle uğraşmaktaydı. Hastanın üç ay devam eden halsizlik ve öksürük yakınmalarının olduğu süreçte dört kilogram kaybettiği öğrenildi. Yakınmalarına, son 45 gün içerisinde ağız içinde tekrarlayan yaralar eklenmişti. Ateş, üşüme-titreme, balgam, karın ağrısı, bulantı, kusma, ishal, idrar yaparken yanma ve genital akıntı-ülser-siğil yakınmaları bulunmamaktaydı. Hastanın iki yıldır risk oluşturabilecek cinsel temaslarının olduğu öğrenildi; ek hastalığı, ilaç, alkol ve uyuşturucu madde kullanımı yoktu. Aktif olarak 10 paket yıl sigara içmekte idi. İlk muayenede vücut sıcaklığı 37.2 ^oC, nabız 95/dakika, arteriyel tansiyon 110/70 mm/Hg olarak ölçüldü. Kaşektik görünümlü hastanın ağız içinde aftları ve beyaz plakları mevcuttu. Sol aksiller bölgede 2 cm ağrısız, hareketli lenfadenopatisi vardır. Hastanın batın muayenesinde palpasyonla karaciğer 3 cm, dalak 2 cm ele geldiği ve traubenin kapalı olduğu saptandı.

Hastadan alınan kan örneklerinin laboratuvar analizlerinde; lökosit sayısı 18570 /mm³, lenfosit sayısı 930 /mm³, hemoglobin değeri 11 gr/dl, trombosit sayısı 134 000 /mm³, üre değeri 33 mg/dl, kreatinin değeri 0.73 mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST) değeri 40 Ü/lt, laktat dehidrogenaz (LDH) 273 Ü/lt değeri ve C-reaktif protein (CRP) değeri 2.8 mg/lt olarak saptandı. Yatırılmak istenen hasta yatışı kabul etmedi. HIV-RNA, CD4⁺ T lenfosit sayısı ve diğer tetkikleri istenen hastaya biktegravir/emtrisitabin/tenofovir alafenamit, oral kandidiyaz nedeniyle flukonazol 2×100 mg ve profilaktik oral trimetoprim-sulfametoksazol 1×1 tablet başlandı. Hasta bir hafta sonra kontrole çağrıldı.

Kontrole gelen hasta, son iki gündür devam eden üşüme titreme ile yükselen ateşi olması nedeniyle servise yatırıldı. Toraks bilgisayarlı tomografide (BT) bilateral alt loblarda nodüler konsolidasyon alanları saptandı. Hastaya pnömoni için intravenöz sefuroksim 3×750 mg başlandı. Abdomen BT’de ise karaciğer midklavikular hatta 200 mm, dalak 173 mm saptandı. Ayrıca mezenter kökü ve retroperitonda en büyüğü 27×15 mm boyutlarına ulaşan lenfadenopatiler görüldü. İlk başvurusunda HIV-RNA 115 100 IU/ml ve CD4⁺ T lenfosit sayısı 39/mm³ idi. Hastanın poliklinik başvurusundan yaklaşık bir ay önce hematoloji polikliniğine başvurduğu; yapılan kemik iliği biyopsisinde hipersellüler kemik iliği ve plazma hücre artışı olduğu tespit edildi.

Tablo 1. Olgunun Yatış Gününden Tedavi Sonuna Kadar Geçen Sürede Laboratuvar Değerleri ve Ateş Seyri

Şekil 1. Olgunun Eksize Edilen Lenf Nodu Biyopsisi Giemsa Boyası İncelemesinde Makrofaj İçinde Saptanan Leishmania Amastigotları

Yatışının beşinci gününde 39 ^oC ateş yüksekliği olan hastanın Brucella serolojisi negatifti ve transtorasik ekokardiyografide bulgu saptanmadı. Alınan kan kültürlerinde de üreme olmamıştı. Devam eden ateş yüksekliği, kemik iliğinde plazma hücresi artışı, hepatosplenomegali ve endemik bölgede ikamet etmesi nedeniyle yatışının yedinci gününde layşmanyaz açısından indirekt floresan antikor (İFA) testi istendi. Ultrasonografide saptanan sağ inguinal 30×16 mm boyutundaki lenf nodu, yatışının 14’üncü gününde eksize edildi. Aynı gün yapılan Leishmania İFA IgG test sonucu 1/128 titrede pozitif idi. Trombosit sayısı 53 000 /mm³ ve hemoglobin değeri 7.8 gr/dl’ye düşen hastaya, yatışının 14’üncü gününde, lipozomal amfoterisin-B (LA-B) 4 mg/kg dozunda başlandı. Bir gün sonra yapılan hemogramda trombosit sayısının 27 000 olduğu görüldü. LA-B tedavisi 1-5, 10, 17, 24, 31 ve 38’inci günler olmak üzere toplam 10 doz uygulandı. Hastanın yatışı ve tedavisi sırasında elde edilen bazı laboratuvar sonuçları Tablo 1’de yer almaktadır. Tedavinin yedinci gününde sonuçlanan lenf nodu biyopsisinin, Giemsa boyası ile incelemesinde Leishmania amastigotları izlenerek tanı patolojik olarak da doğrulandı (Şekil 1).  Daha önce yapılmış olan kemik iliği biyopsisinde ise Leishmania amastigotları görülmemişti. LA-B başlanmasından sonra hastanın ateşi devam etti ve tedavinin 12. gününde azaldı. LA-B tedavisinin 17. gün dozunu alan hasta salah ile taburcu edildi. Kalan üç LA-B dozu için günlük yatış verildi.

İRDELEME

HIV-VL koinfeksiyonu hastalarında görülen belirti ve bulgular, AIDS ile ilişkili diğer durumlarda da ortaya çıkabilir; bu durum VL tanısını engelleyebilir veya geciktirebilir (6). Sunulan olguda da ateş yüksekliği, hepatosplenomegali, lenfadenopati ve pansitopeni bulgularıyla öncelikle olarak HIV ile ilişkili fırsatçı infeksiyonlar ve maligniteler düşünülmüştü. Ancak daha önce yapılmış olan kemik iliği biyopsisinde plazma hücresi artışı olduğunun tespit edilmesi ve hastanın endemik bölgede yaşaması nedeniyle VL’den şüphelenilerek seroloji ve biyopsi ile layşmanyaz tanısı konuldu. Bu olgu bilindiği kadarıyla Türkiye’de tespit edilen ilk HIV-VL koinfeksiyonu olgusudur.

Güney Avrupa’da VL insidansının arttığı ve HIV infeksiyonunun, VL için önemli risk faktörü haline geldiği gösterilmiş olup nedeni bilinmeyen ateş etiyolojisi araştırılan HIV ile infekte bireylerin %14’ünden VL’nin sorumlu olduğu bildirilmiştir (7). HIV-VL koinfekte olgularının çoğunda, ateş, hepatosplenomegali ve/veya pansitopeni olduğu gösterilmiştir (4). Sunulan olguda da bu üç bulgu görüldü.

HIV ile ilişkili VL’nin karakteristik özelliklerinden biri de hastalarda anti-Leishmania antikoru saptanma oranının düşük olmasıdır (8). Duyarlılığı artırmak için en az iki farklı serolojik test kullanılması önerilmektedir. Lenf nodu örneklerinde parazitin gösterilmesi altın standarttır ve layşmanyazın endemik olduğu ülkelerde koinfekte hastaların tanısında da yaygın olarak kullanılmaktadır. Olgumuzda, İFA testi pozitifliğine ek olarak inguinal lenf nodunda amastigotların gösterilmesiyle tanı desteklendi.

HIV hastalarında VL tedavisine yanıt alınması daha zordur. Sunulan olguda, antiretroviral tedavi (ART)’den yaklaşık bir hafta sonra ateş yüksekliği başladı ve tedavi başlandıktan sonraki 12. güne kadar devam etti. Laboratuvar bulgularının düzelmesi ise daha uzun sürdü. LA-B tedavisi koinfeksiyonu olan hastalarda ilk seçenektir (1). Koinfeksiyonu olan hastalar, HIV olmayan VL’li hastalardan (20-21 mg/kg toplam doz) daha yüksek dozlarda, LA-B (30- 40 mg/kg toplam doz) ile tedavi edilmektedir. Antiretroviral tedavi, HIV-VL ile koinfekte hastalarda sağkalımı artırmakta ve nüks olasılığını azaltmaktadır (9). Bu nedenle ART’ye, hasta tolere edebildiği anda başlanmalı ve optimize edilmelidir (1). Tedaviye yanıtsız olgularda kombinasyon tedavileri denenebilmektedir. Koinfekte 111 hastanın retrospektif olarak analiz edildiği bir çalışmada, miltefosin ve LA-B kombinasyonu ile monoterapi’den daha iyi sonuçlar elde edildiği bildirilmiştir (10). İmmün sistemi baskılanmış hastalar, tedavi sonrası nüks semptomlarını değerlendirmek için en az bir yıl (ideal olarak, yaşam boyu veya etkili immün rekonstrüksiyon sağlanana kadar) takip edilmelidir. Serolojik testler, tedaviden sonra uzun süre pozitif kaldıkları için tedavi yanıtını değerlendirmede kullanılmamalıdır. Sunulan olguda ART’nin 22. gününde LA-B tedavisi başlandı ve ilaca bağlı herhangi bir toksisite görülmedi. Tedavi sonrası 18. aya kadar nüks belirti ve bulgusu saptanmadı.

Sunulan olgu HIV-VL koinfeksiyonu için Türkiye’de ilk olgu olma özelliğindedir. HIV infekte hastalarda hem immün rekonstitüsyon inflamatuar sendromu (IRIS) hem de nedeni bilinmeyen ateş varlığında VL’nin endemik olduğu bölgelerde, Leishmania infeksiyonu akla gelmelidir.