GİRİŞ

Damar içi uyuşturucu veya uyarıcı madde kullanımı, dünyayı etkileyen sorunların önde gelenlerinden biridir. Madde bağımlılığı biyopsikososyal bir hastalıktır.  Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 2016 yılında yaklaşık bir milyon kişinin damar içi madde kullandığı bildirilmiş olup bu sayının 2002-2013 yıllar arasındaki madde kullanım sayısından iki kat fazla olduğu bilinmektedir (1). Ülkemizde de benzer şekilde her geçen yıl damar içi madde kullanımı (DİMK) oranı artmaktadır. Türkiye Uyuşturucu Raporu 2023’e göre 2020 yılında bağımlılık tedavisi için yataklı tedavi merkezlerine yapılan başvuru sayısı 9824 iken 2022 yılında 14 042’e yükselmiştir (2). Günümüzde alışılagelen geleneksel uyuşturucuların ötesinde kimyasal yöntemler kullanılarak üretilen, bağımlılık potansiyelleri çok yüksek sentetik uyuşturucuların üretimi bu sorunun ana sebebidir. Son yıllarda aşırı doz sentetik opioidler (büyük ölçüde yasa dışı olarak yapılmış fentanil) ve uyarıcıların (kokain ve metamfetamin gibi) kullanımına bağlı ölümler genç ve sağlıklı popülasyonda dikkat çeker düzeyde artmıştır (3).

2000 yılından itibaren damar içi madde kullanımında ortaya çıkan hızlı artış, madde kullanımı ile ilişkili bakteriyel ve viral infeksiyonlarda da dikkat çeker düzeyde artışa neden olmuştur. İsveç Cezaevi ve Denetimli Serbestlik Hizmetleri’nde takip edilen ve DİMK olan kişilerde yıllık deri ve yumuşak doku infeksiyonu (DYDİ) insidansı 28.3/1000 kişi ve sistemik bakteriyel infeksiyon insidansı 9.1/1000 kişi olarak oldukça yüksek saptanmıştır (4). Enjekte edilebilir madde kullanan kişiler tarafından normal deri florası ile kontamine olmuş steril olmayan iğnelerin birden fazla kere kullanılması, intravenöz giriş sayısının fazla olması ve giriş sırasında cilt dekontaminasyonunun yapılmaması nedeniyle ortaya çıkan DYDİ en sık görülen infeksiyon türüdür (5). Uzun yıllar devam eden madde kullanımının sonucu olarak bakteriyeminin ve infektif endokardit (İE)’in ve dolayısıyla mortalitenin görülme oranı artmaktadır. Osteomyelit, septik artrit, infekte trombüs ve pnömoni görülebilen diğer infeksiyöz tablolardır. Madde kullanımının genel olarak kötü hijyen koşullarında gerçekleşmesi ve enjeksiyondan önce cilt antisepsisinin yapılmamasından dolayı ortaya çıkan infeksiyonlarda en sık stafilokoklar onları takiben de streptokoklar sorumlu patojenlerdir; iğne yalama uygulamasından dolayı Haemophilus parainfluenzae, Eikenalla corrodens, Neisseria spp., Prevotella spp. ve viridans grubu streptokoklar gibi oral flora elemanları da etken olabilmektedir. Ayrıca kişinin kullandığı maddeye veya çözücüye bağlı olarak sorumlu patojen değişebilmektedir; tripelenamin ve pentazosin kullanıcılarında Pseudomonas spp., limon suyunda kahverengi eroin kullanıcılarında Candida spp. etken olabilmektedir.  Ayrıca bu hasta grubunda madde kullanımı ile ilişkili olarak eş zamanlı insan bağışıklık yetmezliği virusu (human immunodeficiency virus – HIV), kronik hepatit B (KHB) ve kronik hepatit C (KHC) koinfeksiyonları da sık görülmektedir (6).

Merkezimizde, 2014 yılı öncesinde DİMK ilişkili bakteriyel infeksiyonlar çok nadir izlenirken 2014 yılı sonrasında olgu sayısında dikkati çeker düzeyde artış oldu. Ülkemizde son yıllarda artan olgu sayılarına rağmen DİMK ilişkili bakteriyel infeksiyonlar tanımlanmamıştır. Çalışmamız, DİMK ilişkili infeksiyonların epidemiyolojisi, mikrobiyolojisi, tanısı ve yönetimi kapsamındaki deneyimlerimizi paylaşmayı amaçlamaktadır.

YÖNTEMLER

Çalışmaya, Ocak 2014-Aralık 2023 tarihleri arasında hastanemizin İnfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği’nde yatarak takibi ve tedavisi yapılan ve DİMK ilişkili bakteriyel infeksiyonu olan 66 hasta dahil edildi. Kronik hepatit B veya KHC tanısı olup karaciğer biyopsisi yapılması için yatırılan hastalar ve poliklinik veya acil servise başvurup ayaktan takip önerilen hastalar takip sürecinde veri eksikliği olduğu için çalışmaya dahil edilmedi. İnfektif endokardit için modifiye Duke kriterlerine göre kesin tanı kriterlerini karşılayan hastalar çalışmaya dahil edildi. Tanımlayıcı yöntemle ve retrospektif olarak yürütülen çalışmada, hastaların demografik verilerine, infeksiyon tiplerine, üreyen etkenlere ve klinik seyir bilgilerine hastane elektronik bilgi sisteminden ulaşıldı. Verilerin analizi, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 20.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) ile yapıldı. Sayısal veriler ortalama ± standart sapma olarak, kategorik veriler sayı (n) ve yüzde (%) olarak verildi.

Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Antalya Eğitim ve Araştırma Hastanesi Etik Kurulu’ndan 10 Kasım 2023 tarih ve 315 karar numarasıyla onay alındı.

BULGULAR

Tablo 1. Damar İçi Madde Kullanımı İlişkili Bakteriyel İnfeksiyonların Yıllara Göre Dağılımı

Çalışmaya dahil edilen 66 hastada DİMK ilişkili 73 bakteriyel infeksiyon atağı saptandı. Başvuruların 60 (%90.9)’ı erkek, 6 (%9.1)’sı kadındı; yaş ortalaması 30.5±7.23 (min.-mak.=19-54) yıldı. Damar içi madde kullanım süresine bakıldığında 55 hastanın ortalama madde kullanım süresi 8.4±4.6 (min.-mak.=1-21) yıl olarak tespit edildi.  Hastaların 12 (%18.1)’si evsizdi, 53 (%80.3)’ünün gelir sağlayan bir işi yoktu, 56 (%84.8)’sının mahkûmiyet öyküsü vardı. Bölgemizde daha sık takip edilmeye başlanan DİMK ilişkili infeksiyonların 2014 yılı itibariyle dağılımı Tablo 1’de sunuldu.

İnfeksiyonların dağılımı; 35 (%47.9) DYDİ, 29 (%39.7) İE, 3 (%4.1) pnömoni, 1 (%1.3) akut hepatit B ve 1 (%1.3) beyin apsesi idi. İnfektif endokardit ile eş zamanlı DYDİ’si olan hasta sayısı 4 (%5.4) olarak tespit edildi. Pnömoni tanısı ile takip edilen üç hastanın ikisinde klinik olarak HIV ilişkili Pneumocystis jiroveci pnömonisi (PJP) vardı. Hastaların 16 (%24.2)’sında radyolojik olarak kanıtlanmış derin ven trombozu mevcuttu. Damar içi madde kullanımı olan kişilerde sıklıkla gözlenen kronik viral infeksiyonların dağılımı; 55 (%83.3) KHC, 2 (%3) KHB, 2 (%3) HIV şeklindeydi; KHC’si olan hastaların 2 (%3.6)’sinde hepatit B, 1 (%1.8)’inde HIV koinfeksiyonu saptandı. Hastaların tamamının ortalama hastanede yatış süresi 26.5 (min.-mak.=1-115) gün olup DYDİ tanılı hastaların 12.7 (min.-mak.=1-60) gün, İE tanılı hastaların ise 40.6 (min.-mak.=6-115) gün idi.

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan hastaların 25 (%64.1)’inde ateş görülmüştü; infeksiyon bölgesinde ağrı 34 (%87)’ünde, kızarıklık 33 (%84.6)’ünde ve ısı artışı 31 (%79.4)’inde izlenmişti. Pürülan akıntı sadece yedi hastada tespit edilmiş olup DYDİ en sık bacak (n=13, %33.3) ve önkol (n=8, %20.5) bölgelerinde lokalize idi; bu bölgeleri femoral (n=6, %15.4), gluteal (n=5, %12.8), ayak (n=3, %7.7), boyun (n=3, %7.7) ve diz (n=2, %5) bölgeleri izliyordu. Ayrıca hastaların ekstremitelerinde deri dokusunun kaybı ile ilişkili 0.5-1 cm çaplı, ortası hafif çökük, koyu kahverengi renkte çok sayıda iz görülmüştü.

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu ile takip edilen hastalarda görülen infeksiyon tipleri, 19 (%48.7) yumuşak doku apsesi, 14 (%35.9) izole selülit, 5 (%12.8) nekrotizan ve 1 (%2.6) izole septik artrit idi; 8 (%20.5)’ine osteomyelitin, 1 (%2.6)’ine ise septik artritin eşlik ettiği görüldü. Yumuşak doku apsesi olan 19 hastanın 10’una ultrasonografi (USG), yedisine manyetik rezonans (MR) ve ikisine bilgisayarlı tomografi (BT); nekrotizan DYDİ’si olan beş hastanın üçüne MR, ikisine USG ile tanı konmuştu.

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan hastaların yarısına (n=20, %51.2) cerrahi müdahale yapılmıştı. Apsenin eşlik ettiği 19 hastanın 14’üne apse drenajı;  fasiiti olan üç hastanın ikisine debridman ve birine fasiotomi;  osteomyelitin eşlik ettiği sekiz hastadan üçüne debridman; septik artriti olan iki hastadan birine eklem yıkama dışında kemik rezeksiyonu da yapıldığı tespit edildi.

İnfektif endokardit hastalarının hastaneye ilk başvurularında ateş (n=26, %78.7) en sık görülen semptom idi; nefes darlığı (n=15, %45.4), göğüs ağrısı (n=14, %42.4), öksürük (n=10, %30.3), halsizlik (n=7, %21.2), hemoptizi (n=5, %15.1) ve ekstremitede kuvvet kaybı (n=2) da gözlenmişti. İnfektif endokardit tanılı 33 hastanın 28 (%84.8)’inde sağ kalp, 5 (%15.1)’inde sol kalp İE saptanmıştı. Sağ kalp İE olan 28 hastanın 27 (%96.4)’sinde triküspit kapakta; sol kalp İE olan beş hastada ise mitral kapakta vejetasyon görülmüştü. Sağ kalp İE’li hastaların 20 (%71.4)’sinde septik pulmoner emboli ve kavitasyon saptanmıştı. Pulmoner emboli tanısı alan hastaların 14 (%70)’ünde pulmoner semptom tespit edildi. Hastaların 9 (%27.2)’una kapak cerrahisi yapılmıştı. Triküspit kapak replasmanı beş, triküspit kapak onarımı üç hastaya yapılmış olup mitral kapak tutulumu olan beş hastadan yalnızca birine kapak replasmanı yapıldığı görüldü. Kapak cerrahisi yapılan 2 (%22.2) hastada madde kullanımına devam edildiği için protez kapak İE gelişmişti.

Tablo 2. İnfeksiyon Tiplerine Göre Kültür Pozitiflik ve MRSA Pozitiflik Dağılımı

Tablo 3. Kültürlerde Üreyen Etkenlerin Dağılımı

Tablo 4. S. aureus Duyarlılığının Yıllara Göre Dağılımı

Tespit edilen 73 infeksiyon atağının 62’sinde kan kültürü alınmıştı; bakteriyemi oranı %62.9 (n=39) olup altı atak polimikrobiyaldi. İnfektif endokardit ataklarının 30 (%90.9)’unda kan kültür pozitifliği tespit edildi. Otuz dokuz DYDİ atağının 32 (%82)’sinden kan kültürü alınmış olup bakteriyemi 12 (%37.5)’sinde saptanmıştı. Alınan 25 apse kültürünün 21 (%84)’inde etken izole edilmiş olup dördünün polimikrobiyal olduğu görüldü (Tablo 2).  Metisiline duyarlı Staphylococcus aureus (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus – MSSA) (n=25, %35.7) kan ve apse kültürlerinde en sık izole edilen etken idi; metisiline dirençli S. aureus (methicillin-resistance S. aureus – MRSA) (n=16, %22.8) ikinci, Streptococcus pyogenes (n=10, %14.2) ise üçüncü sırada sorumlu patojendi. Kültürlerde üreyen etkenlerin dağılımı Tablo 3’te verildi ve MRSA suşlarının hepsi 2018 yılı ve sonrasındaki hastalara aitti (Tablo 4).

Hastanede yatış süresince 46 (%63) hastada yoksunluk bulguları gelişmiş ve psikiyatrik destek alınmıştı. Hastaların 13 (%19.7)’ü ölüm dahil tüm sorumluluğu alarak kendi isteğiyle 5 (%7.5)’i ise izinsiz hastaneden ayrılmıştı. Çalışmamıza alınan hastalar arasında tedaviyi reddederek hastaneden ayrılma oranı %27.2 ve mortalite oranı %9 olarak saptandı. Önerilerle taburcu olan 49 hastanın 13 (%26.5)’ü taburcu olduktan sonra poliklinik takiplerine düzenli olarak gelmişti. Hastane bilgi işlem sisteminden yapılan kontrol sonucunda taburcu edilen veya hastaneden ayrılan toplam 60 hastanın 18’inin 25 Aralık 2023 tarihi itibariyle hayatını kaybettiği öğrenildi; çalışmaya alınan hastaların tamamının mortalite oranı %36.3 (n=24) olarak tespit edildi.

İRDELEME

Damar içi madde kullanımı olan kişiler hastaneye genellikle karmaşık sorunlarla birlikte yönetilmesi zor tıbbi ve sosyal komorbiditelerle başvurmaktadırlar. Bölgemizde madde kullanımındaki artışa paralel 2012 yılından itibaren DİMK ilişkili kronik HCV infeksiyonu görülmeye başlanmış iken son yıllarda DYDİ ve İE gibi sistemik infeksiyon oranlarında dikkat çeker düzeyde bir artış olmuştur. Özellikle kan yoluyla bulaşan viral infeksiyonlardan KHC, DİMK olan kişilerde %70-80 gibi yüksek oranda görülmektedir (7). Çalışmamızda KHC koinfeksiyonu %83 gibi çok daha yüksek oranda görüldü. Bağımlılık yapıcı madde kullanım yaşının, yaşamın ikinci dekatının ilk yıllarına inmesi genç erişkinlere özel olarak ciddi ve endişe verici bir konudur; DİMK ilişkili bakteriyel infeksiyonlar genel toplumdakinin aksine gençlerde ve özellikle otuzlu yaşlarda görülmektedir (8). Bizim hastalarımızın da yaş ortalaması literatüre benzer şekilde 30.5 yıldı.

Damar içi madde kullanımı olan kişilerde DYDİ ve sistemik infeksiyonların patogenezi farklı olup birçok faktör ve mekanizma rol oynar; dezenfeksiyon kurallarına uyulmadan yapılan enjeksiyon uygulamaları, iğnelerin ve şırıngaların yeniden kullanımı ve paylaşımı, enjeksiyondan önce iğne yalama, enjeksiyon için yardım alma, enjeksiyon sıklığı, femoral ven kullanımı, maddenin veya enjeksiyon ekipmanının bakteriyel kontaminasyonu enjeksiyon yerinden bakterilerin doğrudan inokülasyonuna neden olur. İntramüsküler veya subkütan uygulamalar, maddenin kendisi veya maddeyi hazırlamak için kullanılan seyrelticilerin yaptığı damar içi venöz tromboz, mikrovasküler hasar, lokal doku hasarı, iskemi, nekroz, bozulmuş kutanöz bariyer, kronik inflamasyon ve bozulmuş lenfatik ve venöz drenaj bakteri kolonizasyonunu ve sonrasında doku ve kan invazyonunu kolaylaştırıcı faktörlerdir (9). Kokain veya “speedball” olarak tanımlanan eroinle karıştırılmış kokain, güçlü bir vazokonstriktör etkiye sahip olduğundan lokal iskemiye, doku hasarına ve nekroza neden olur. Eroin, amfetaminler ve diğer uyuşturuculara göre daha yüksek DYDİ riski ile ilişkilidir. Meksika’da üretilen siyah katranlı (black tar) eroin, toz eroine göre daha yaygın damar hasarına ve yumuşak doku apselerine neden olmaktadır. Metamfetamin, biyofilm oluşumuna neden olduğu için MRSA kolonizasyonu ile ilişkilendirilmiştir; ayrıca yara iyileşme süreçlerini ve doğal immün yanıtı bozarak infeksiyona yatkınlığı da artırmaktadır (9). Tüm bu faktörlerden dolayı DİMK olan kişiler DYDİ açısından yüksek risk altındadır.

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu, ayaktan başvuran veya yatarak takip edilen DİMK olan  kişilerde en yaygın görülen infeksiyöz tablo olup önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir. Amerika Birleşik Devletleri’nde DİMK ilişkili DYDİ için hastaneye yatış ve acil servis ziyaretlerinin sayısı yıllık 98 000 olup hastaneye yatırılmayan kişiler dahil edildiğinde bu sayının 155 000-540 000 arasında olduğu tahmin edilmektedir (10).  Deri ve yumuşak doku infeksiyonu gelişen kişilerin üçte birinin (%32.3) profesyonel tıbbi destek almadan, infekte yaraları mekanik olarak boşaltmak, ısı/sıcak kompres uygulamak ve dezenfektan kullanmak yoluyla kendi kendine tedavi etmesi nedeniyle DYDİ insidansının tahminlerin çok daha üstünde olduğu düşünülmektedir (11). 2014-2018 yılları arasında ABD’de infeksiyon dışı nedenlerle yatarak takip edilen ve DİMK olan kişilerin yaklaşık üçte ikisi (%64) son bir yıl içinde en az bir DYDİ geçirdiğini bildirmiştir (11). Avustralya’da uyuşturucu tedavi kliniklerine veya iğne/şırınga programlarına katılan 1851 kişinin sadece %20’si son bir yıl içinde DYDİ nedeniyle hastaneye başvurmuştur (12). Bizim çalışmamızda ise sadece yatan komplike DYDİ hastaları dahil edilmiş olmasına rağmen DYDİ oranı %53.4 ile en sık görülen infeksiyon tablosuydu. Tookes ve arkadaşları (13) da infeksiyon nedeniyle yatan ve DİMK olan 349 kişide bizim çalışmamıza benzer şekilde en sık olarak DYDİ saptadığını bildirmiştir.

Deri ve yumuşak doku infeksiyonları; komplike olmayan selülit, infekte ülser ve apselerin yanı sıra yaşamı veya ekstremiteyi tehdit eden derin doku nekrozu veya nekrotizan fasiit gibi farklı tablolarla karşımıza çıkabilir. Subkütanöz apse %75 oranında en sık görülen DYDİ iken selülit ikinci sırada yer alır (9). Smith ve arkadaşları (14) yaptıkları kesitsel çalışmada, DİMK olan kişilerin %34.9’unda herhangi bir türde yara,  %17.8’inde aktif apse, %19.7’sinde kronik yara saptamış olup %56’sının apse hikayesi olduğunu bildirmiştir. Çalışmamız yatan hastaları kapsadığı için DYDİ’si olan hastalarımız komplike olgulardı ve literatürle uyumlu olarak yumuşak doku apsesi en sık görülen DYDİ idi. Sklerotik damar nedeniyle maddenin çevre dokuya sızması veya intramüsküler ve özellikle subkütan enjeksiyona bağlı gelişen “skin popping” deri patlaması olarak tanımlanan deri dokusunun kaybına bağlı gelişen lezyonlar subkütanöz apse ile doğrudan ilişkilidir. Hastalarımızın tamamının ekstremitesinde deri dokusunun kaybına bağlı izler vardı. Bu hastalarda özellikle fasiya veya kas gibi daha derin dokularda yerleşen apse veya nekrotizan infeksiyonların selülitten ayrımını yapmak zor olabilmektedir; bundan dolayı DİMK olan kişilerin klinik şüphe durumunda MR/BT görüntüleme yöntemleriyle değerlendirilmesinin uygun olacağı bildirilmiştir (15). Çalışmamızda yumuşak doku apsesi olan hastaların yaklaşık yarısında ileri radyolojik görüntüleme ile apse saptandığı tespit edildi.

Deri ve yumuşak doku infeksiyonu, enjeksiyonun sık yapıldığı bölgelerde meydana gelmektedir. Enjeksiyon için en sık el ve üst ekstremiteler tercih edildiğinden infeksiyonun en sık bu bölgelerde görüldüğü; en yaygın olarak da kolların, bacakların ve kasığın ardından boyun ve gövdenin etkilendiği bildirilmiştir (14). Ozga ve arkadaşları (16) da çalışmalarında, benzer bir şekilde en sık kollarda (%49), ikinci sırada ise bacaklarda (%26) apse saptamıştır. Çalışmamızda literatürden farklı olarak en sık bacaklarda, sonrasında önkol bölgesinde DYDİ geliştiği görüldü. Boyun ve kasık bölgesine enjeksiyon, reçeteli ilaçların (ezilmiş tabletler/sıvılar) enjeksiyonu, erkeğe göre venöz girişin daha zor olmasından dolayı kadın cinsiyet, evsiz olma, büyük bir şehirde ikamet etme, yakın zamanda hapishaneden çıkma DYDİ gelişimi için diğer önemli risk faktörleri olarak tanımlanmıştır (12,17). Kadın hasta ve evsiz hasta sayımız düşük olmasına rağmen mahkûmiyet öyküsü hastalarımızın çoğunda vardı.

Damar içi madde kullanımı olan kişilerdeki DYDİ’lerde ateş ve kan kültür pozitiflik oranı damar içi madde kullanıcı olmayan kişilerdekine benzer orandadır. Kievlan ve arkadaşları (18) çalışmalarında, acil servise başvuran ve DYDİ’si olan kişileri değerlendirmiş olup DİMK olan kişilerde ateşin %23.5, kan kültür pozitifliğinin %16.5 oranında izlendiğini ve damar içi madde kullanıcı olmayan kişilerle karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde fark olmadığını bildirmişlerdir. Çalışmamızda ise DYDİ tanılı hastaların %64’ünde ateş, %37’sinde bakteriyemi vardı. Ateş ve bakteriyeminin literatüre göre çok daha yüksek oranda olmasının hastalarımızın komplike DYDİ’sinin olması ile ilişkili olduğu düşünüldü. Deri ve yumuşak doku infeksiyonu olan kişilerde kan kültürünün rutin alınması önerilmemekle birlikte ateş ve infeksiyonun sistemik belirti ve semptomlarının olması durumunda eşlik eden İE gibi daha ciddi bir infeksiyona işaret edebilecek bakteriyeminin varlığını değerlendirmek için kan kültürleri alınmalıdır (19). Çalışmamızda, DYDİ olan hastaların çok büyük bir bölümünde (%82) kan kültürü alınmıştı ve bakteriyeminin eşlik ettiği 12 DYDİ hastasının %33’ünde İE koinfeksiyonu saptanmıştı. Damar içi madde kullanımı olan kişilerde İE insidansı genel popülasyondan 100 kat daha fazla olduğu için bakteriyemisi olanlarda İE mutlaka düşünülmelidir (18).

Damar içi madde kullanımı ilişkili İE son yıllarda artmakta olup 15-34 yaş arası genç hastalar arasında önemli bir morbidite ve mortalite nedenidir (10,20); 2010 yılında %15.3’e olan DİMK ilişkili İE prevalansı ise yaklaşık iki katına çıkarak 2015 yılında %29.1’e yükselmiştir (8). Amerika Birleşik Devletleri’nin Kuzey Karolina Eyaleti’nde yapılan ve 2007-2017 yıllarını kapsayan çalışmada, DİMK ilişkili İE nedeniyle hastaneye yatışın 10 yıllık süreçte 12 kat arttığı bildirilmiştir (21). İnfektif endokardit insidansının yılda 1000 bağımlı başına 20’den fazla olduğu tahmin edilmektedir (22). Genel popülasyonda en sık sol kalp İE görülürken, DİMK olan kişilerde İE’lerin %76’sının sağ kalpte olduğu; tutulumların %40-69 triküspid kapakta, %20-30 aortik ve mitral kapakta, %5-10 multiple kapakta gerçekleştiği bildirilmiştir (23). Maddenin ağırlığını ayarlamak için kullanılan talk pudrası gibi substratlar endokardiyal yapıda bozulmaya, kapak yüzeyinde immün komplekslerin birikmesine ve triküspit kapakta mekanik hasara neden olduğundan bakteriyel adezyonu kolaylaştırır. Literatürün aksine, çalışmamızda sağ kalp İE oranı çok daha yüksek saptandı. Kontamine iğne veya ekipman paylaşımı ile mikroorganizmaların kana doğrudan inokülasyonu, yumuşak doku apse veya infekte tromboflebit gibi lokalize infeksiyon odağından hematojen yayılım İE patogenezinde rol oynayan ana mekanizmalardır. Çalışmamızda, İE’li hastaların %12.1’inde aktif DYDİ olduğu görüldü; ancak kayıtlarda geçirilmiş DYDİ öyküsü olmadığı için bu konuda net bir bilgi sunulamadı. Ancak hastalarımızın hepsinin ekstremitelerinde deri dokusunun kaybına bağlı izler olduğu tespit edildi.

Damar içi madde kullanım olan kişilerde sağ kalp İE ön planda olduğu için septik pulmoner emboli %80 gibi yüksek oranda gözlenmektedir. Ateş, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi dışında nefes darlığı, plöretik göğüs veya sırt ağrısı, öksürük, hemoptizi gibi pulmoner semptomlar da en sık karşılaşılan klinik bulgular olarak bildirilmiştir (24).

Çalışmamızda da literatürle uyumlu şekilde septik pulmoner emboli yüksek oranda saptanmış olup ateş, nefes darlığı, göğüs ağrısı ve öksürük en sık görülen semptomlardı.

Son yıllarda, DİMK ilişkili İE’lerde kapak cerrahisinin endikasyon kararı karmaşık bir hal almış ve etik açıdan tartışmalı bir konu haline gelmiştir (25). Kapak değişim operasyonu sonrasında madde kullanımına devam edilmesi halinde hastada protez kapak endokarditi ortaya çıkmaktadır. Ayrıca kapak cerrahisi nedeniyle yoğun bakım ünitesinde ve hastanede yatış süresinin ve yatış maliyetinin yaklaşık iki kat, reoperasyon ve ölüm oranının 10 kat yüksek olması, cerrahların büyüyen bu karmaşık hasta kohortunu ameliyat etme konusundaki isteksizliğinin ve riskten kaçınma davranışlarının ana nedenleridir. Bundan dolayı günümüzde sağ kalp İE için mümkünse kapak değişiminden kaçınılması ve kapağın onarılması önerilir (25). Çalışmamız kapsamında değerlendirilen hastaların 6 (%18.2)’sına kapak replasmanı, 3 (%9)’üne kapak onarımı yapılmıştı; kapak cerrahisi yapılan hiçbir hastada postoperatif dönemde mortalite izlenmemiş olup 2 (%22.2) hastada protez kapak İE atağı gözlenmişti. Merkezimizde de tekrarlanan İE ataklarından dolayı cerrahların hastaları ameliyat etme istekleri azaldı ve son yıllarda triküspit kapak endokarditinde mutlak cerrahi endikasyon var ise kapak replasmanı yerine vejetasyonun debridmanı ve kapak onarımı tercih edilmeye başlandı.

Genel olarak, DİMK olan kişilerdeki bakteriyel infeksiyonlarda Gram-pozitif patojenler ve özellikle S. aureus, S. pyogenes ve diğer streptokok türleri en yaygın etkenler olarak öne çıkmaktadır (26). Ancak siyah katranlı eroinin Clostridium botulinum veya Clostridium tetani gibi toksin üreten bakterilerle kontaminasyon oranı yüksek olduğu için literatürde DİMK ilişkili yara botulizmi, tetanos ve nekrotizan yumuşak doku infeksiyonları da bildirilmiştir (27). Uzun süreli madde kullanımının nazal mukoza ve cilt bariyerinde yapmış olduğu hasar ve kötü cilt hijyeni, DİMK olan kişilerde S. aureus kolonizasyonunu kolaylaştırır; bu nedenle de S. aureus başlıca etkendir. ABD Hastalık Kontrol ve Korunma Merkezleri (U.S. Centers for Disease Control and Prevention – CDC) 2018 yılındaki haftalık raporunda son dekatta DİMK olan kişilerde artan invazif MRSA infeksiyonlarına dikkat çekmiş; DİMK olan kişilerde invazif MRSA infeksiyon gelişme riskinin normal popülasyona göre 16 kat daha fazla olduğunu ve 2011 yılında %4.1 olan invazif MRSA infeksiyonu oranının 2016 yılında %9.2’e yükseldiğini bildirmiştir (28). Beta-hemolitik streptokok, viridans grubu streptokok türleri ve anaerobik organizmalar da DİMK olan kişilerde etken olabilmektedir. Her merkez kendi bölgesindeki DİMK olan kişilerdeki etkenlerin dağılımını ve direnç profilini takip etmeli ve ampirik tedavi algoritmasını bu bilgiler ışığında planlamalıdır. Merkezimizde en sık karşılaşılan etken MSSA iken 2018 yılından itibaren MRSA infeksiyonları görülmeye başladı ve ampirik tedavi algoritmamız MRSA’yı kapsayacak şekilde düzenlendi.

Çalışmamız retrospektif planlandığı ve bu yeni hasta grubu ile ilgili deneyimimiz olmadığı için madde kullanımı ile ilgili sosyodemografik anamnezi tüm hastalarda ayrıntılı sorgulanmamış olmamız çalışmamızın en önemli kısıtlılığıdır. Bundan dolayı maddeye başlama yaşı, toplam madde kullanım yılı, kullanılan uyuşturucu veya bağımlılık yapıcı madde çeşidi, enjeksiyon sıklığı, iğne/şırınga paylaşımı ve geçirilmiş infeksiyon öyküsü hakkında net veri sunulamadı.

Sonuç olarak; ülkemiz için DİMK’daki artış önemli bir halk sağlığı sorunu olup DİMK ilişkili DYDİ ve İE tedavisinde multidisipliner yaklaşım ve antimikrobiyal tedavi son derece önemlidir.