GİRİŞ

Hastaların kendi ev ortamlarında gerçekleştirilen sağlık hizmetleri, hastane içinde uygulanan tıbbi tedavinin yanı sıra sosyal ve psikolojik danışmanlık ile rehabilitasyon hizmetlerini de kapsamaktadır (1). Ortalama yaşam süresinin uzamasıyla birlikte kronik hastalıklar, engellilik durumları ve bakıma muhtaçlık artmıştır. Bu durum sağlık harcamalarının artmasına neden olarak alternatif bakım yöntemleri geliştirilmesini zorunlu hale getirmiştir. Tüm dünyada, bakıma ihtiyacı olan kişiler için temel gereksinmelerini karşılayacak uygun ve etkili bakım hizmetlerinin evde verilebilmesi için çalışmalar yürütülmektedir; söz konusu hizmetler daha düşük maliyette, etkili ve aile ile devlet arasındaki dengeyi sağlayacak şekilde tasarlanmakta olup kısa ve uzun süreli bakım hizmetlerini kapsamaktadır (2).

Evde bakıma ihtiyacı olan hastalar, genel olarak yaşlı, yatağa bağımlı ve kronik hastalıkları olan kişiler olduğu için sıklıkla muayene, ilaç ve tıbbi cihaz/malzeme ihtiyacı ile başvurmaktadırlar. Büyük ölçüde ileri yaşta olan bu kişiler hem kardiyovasküler ve hem de serebrovasküler hastalıklara sahip olabilen yatağa tam bağımlı (immobil) hastalardır. Tüm bu özelliklerinden dolayı da infeksiyon gelişimi açısından risk altındadırlar. Üriner inkontinas ve immobilite nedeniyle hasta alt bezi ve üriner kateter ile bakımları yapılmaktadır; bu durum üriner infeksiyonlar açısından risk oluşturmaktadır. Aynı zamanda nörolojik ve/veya fiziksel nedenlere bağlı gelişen solunum güçlüğü de solunum sistemi infeksiyonlarına yatkınlığı artırmaktadır. Yaşlılıkla birlikte akciğerin elastik geri çekilme basıncının azalması, solunum kas gücü, mukosiliyer transport ve öksürük refleksinde ortaya çıkan değişiklikler bu hasta grubunun infeksiyonlara karşı savunma gücünü de azaltır. Ayrıca, yaşlılarda farenksin farklı mikroorganizmalarla daha fazla kolonize olması ve bu mikroorganizmaların mikroaspirasyonu, bağışıklık sisteminin zayıflığına bağlı olarak üst solunum yolu infeksiyonları için kolaylaştırıcı bir faktördür (3). Bu nedenle evde sağlık hizmeti alan hastaların infeksiyon riskinin yüksekliği sağlık sektörü için önemli bir sorundur. Çalışmamızın amacı, evde sağlık hizmeti alan hastalarda infeksiyon görülme sıklığını, infeksiyon türlerini ve buna etki eden risk faktörlerini belirlemektir.

YÖNTEMLER

Prospektif olarak ve analitik anket yöntemi kullanılarak gerçekleştirilen çalışma, evde sağlık hizmetlerine başvuran hastalar üzerinde yapıldı. 01 Mayıs 2023 tarihinde başlayan dört aylık izlem sürecinde, ayda ortalama 500 hasta başvurmuş olup infeksiyon bulguları olan 307 hasta çalışmaya dahil edildi. Bu süreçte hastalar, evde sağlık hizmeti almak amacıyla telefonla başvuruda bulundu; araştırma sürecinde görevli aynı doktor tarafından evlerinde muayene edilerek gerekli tetkikler yapıldı. İleri tetkik gereken hastalar hastaneye yönlendirildi, muayene bulguları ve tetkik sonuçlarına göre aynı doktor tarafından tanı konulup tedaviye başlandı.

Çalışmaya katılmaya onay veren hastalara ve yakınlarına literatür taranarak hazırlanan 12 soruluk anket yüz yüze görüşme tekniğiyle uygulandı. Anket soruları; hastaların yaşı, cinsiyeti, kronik hastalıkları gibi sosyodemografik özelliklerinin yanı sıra nütrisyonel durum, tıbbi malzeme kullanımı, son bir yılda yapılan aşılar, infeksiyon nedeni ve tedavisi gibi klinik sorulardan oluşmaktaydı. Muayenede infeksiyon düşünülen hastaların infeksiyon odağına yönelik tetkikler yapıldı. İdrar yolu infeksiyonu tanısı, klinik semptomlar (dizüri, alt karın ağrısı, ateş, başka nedene bağlanamayan genel durum bozukluğu, uykuya meyil), tam idrar tahlili (TİT) ve idrar kültürü ile; üst solunum yolu infeksiyonu tanısı klinik semptomlar, fizik muayene bulgusu ve hastadan alınan kan sonuçlarına göre; pnömoni tanısı fizik muayene, kan tahlili ve akciğer görüntülemesine göre; basınç yarası infeksiyonu tanısı muayene bulguları ile birlikte sürüntü yara kültürü ile konuldu.

Çalışma için Sağlık Bilimleri Üniversitesi Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 01 Mayıs 2023 tarih ve 2023/57 karar numarası ile onay alındı.

İstatistiksel Analizler

Literatürde, evde sağlık hizmeti alan hastalarda infeksiyon görülme sıklığının ortalama %20 olduğu tespit edildi (3). Evreni belli olmayan örneklem hesabı ile %95 güven aralığı 0.05 hata payı ve %20 olayın görülüş sıklığı ile en az 245 kişiye ulaşılması gerektiği hesaplandı.

Veriler SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 25.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) ile analiz edilerek frekans (n), yüzde (%), ortalama ve standart sapma değerleri hesaplandı. Katılımcıların infeksiyon tanıları ile sosyodemografik özellikleri arasındaki ilişki χ2 testiyle, üriner sonda ile üriner sistem infeksiyonu arasındaki ilişki ise Spearman korelasyon testiyle analiz edildi. Tüm analizlerde p<0.05 anlamlı düzey olarak kabul edildi.

BULGULAR

Tablo 1. Katılımcıların Sosyodemografik Özelliklerinin Dağılımı

Katılımcıların yaş ortalaması 77.71±14.84 (min.-mak.=19-102) yıl olup %64.5’i kadındı. Araştırma grubunun %97.4’ünde kronik hastalık tespit edildi; %68.4’ünde hipertansiyon (HT), %45.3’ünde diabetes mellitus (DM), %29.3’ünde demans, %14’ünde kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), %27’sinde koroner arter hastalığı (KAH), %20.2’sinde serebrovasküler olay (SVO) ve %24.8’inde kalp yetmezliği (KY) vardı (Tablo 1).

Katılımcıların %74.9’u tıbbi cihaz kullanmıyordu ve %20.1’inde üriner kateter mevcuttu. Basınç yarası olan hasta oranı %19.9 olup evrelerine göre sınıflandırıldığında %70’inin evre 1-2, %30’unun ise evre 3-4 basınç yarasına sahip olduğu tespit edildi. On iki hastadan basınç yarasında akıntı olması nedeniyle yara sürüntü örneği alındı ve 11 hastanın kültüründe üreme oldu. Pseudomonas aeruginosa %30 oranı ile ilk sırada yer alırken %20 oranı ile Morganella morganii ve Providencia stuartii ikinci sırada yer aldılar; ayrıca %10 oranında Acinetobacter baumannii/Calcoaceticus complex, Escherichia coli ve Proteus mirabilis üremesi görüldü.

Tablo 2. Katılımcılarda Tespit Edilen İnfeksiyonların Dağılımı

Katılımcıların yaklaşık %33’ünde üst solunum yolu infeksiyonları (ÜSYİ’ler), %20’sinde pnömoni, %30.3’ünde üriner sistem infeksiyonu ve %15.3’ünde basınç yarasına bağlı infeksiyon tespit edildi (Tablo 2).

Katılımcıların %86.6’sı ayaktan tedavi alırken, %5.2’sinin infeksiyon nedeniyle hastaneye yatışı yapılmıştı. Yaklaşık %25’ine oral antibiyotik almadan topikal tedavi uygulanmıştı. İnfeksiyona yönelik olarak tedavide en sık kullanılan antibiyotikler %15.6 oranında amoksisilin+klavulonik asit ve %12.7 oranında sefiksim idi. Katılımcıların infeksiyon tanıları ile kronik hastalıkları arasında anlamlı bir ilişki tespit edilmedi. İnfeksiyon türleri ile yaş, cinsiyet, basınç yarası varlığı ve tıbbi cihaz kullanımı arasında anlamlı düzeyde ilişki olduğu görüldü; 65 yaş üstünde pnömoni ve yumuşak doku infeksiyonu dışındaki infeksiyonların daha fazla olduğu tespit edildi. Erkeklerde üriner sistem infeksiyonu, pnömoni ve yumuşak doku infeksiyonları kadınlara oranla daha fazla idi. Üriner sistem infeksiyonu ile üriner kateter varlığı arasında anlamlı düzeyde bir ilişki olup üriner kateterli hastalarda daha fazla üriner sistem infeksiyonu görüldü.

Katılımcıların %61.6’sına son bir yılda aşı uygulanmamıştı; en çok uygulanan aşı %34.9 oranıyla COVID-19 aşısı idi. COVID-19 aşılarının türlerine göre dağılımı; %16 mRNA aşısı ve %18.9 inaktif aşı şeklindeydi. Erişkin tetanoz-difteri (TD) aşısı katılımcıların %4.6’sına uygulanmıştı. İnfluenza ve pnömokok aşılarının uygulanmadığı tespit edildi.

İRDELEME

Bu çalışma, evde sağlık hizmeti alan hastalar arasındaki infeksiyon sıklığını ve infeksiyon türlerini incelemek amacıyla yapıldı. Bulgularımız, söz konusu hastaların infeksiyon riskinin yüksek olduğunu gösterdi. Çalışma kapsamında, dört aylık süreçte takip edilen hastalarda infeksiyon görülme sıklığı %15.35 olarak tespit edildi; 65 yaş üstünde ve kadın cinsiyette infeksiyon görülme sıklığı daha fazla idi. Yatağa bağımlı olan hastalarla yapılan bir çalışmada, bizim tespit ettiğimiz oranın iki katı kadar infeksiyon görüldüğü bildirilmiştir (4). Evde sağlık hizmeti alan hastalar; genel olarak bakım ihtiyacı olan, ileri yaşta ve kronik hastalığa sahip kişilerdir. Bu nedenle hem bakım hizmetlerinin yetersizliğine bağlı hem de hastalıkların ve ileri yaşın doğası gereği solunum yolu infeksiyonları, idrar yolu infeksiyonları ve immobilite sonucu ortaya çıkan basınç yarası infeksiyonları ile daha sık karşılaşılmaktadır. Bu durum, infeksiyonların hem ortaya çıkma sıklığını hem de ciddiyetini artırabilir. Yaptığımız çalışma, yaşlı popülasyonun infeksiyon riskinin arttığını ve cinsiyetin de bu riski etkileyebileceğini göstermektedir.

Evde sağlık hizmeti, yenidoğanlardan yaşlı kişilere kadar her yaş grubuna verilmektedir. Söz konusu hizmeti alanların büyük çoğunluğunu 65 yaş ve üzerindeki, kronik ve uzun süreli bakım ihtiyacı olan yaşlı hastalar oluşturmakla birlikte, hizmet kronik hastalığı bulunan ve yatağa tam bağımlı her yaş grubundaki hastaları da kapsamaktadır (5,6). Yapılan bir çalışmada, evde sağlık hizmeti alan hastaların %72.2’sinin 60 yaş üzeri olduğu bildirilirken 81 yaş ve üzerinde olan hasta oranı %30.7 olarak bildirilmiştir (7). Bir başka çalışmada, benzer olarak hastaların %69.8’ini 65 yaş üstü hastalar oluşturmaktadır (8). Çalışmamızda da yaş ortalaması 77 olup infeksiyon hastalıklarının 65 yaş üstü katılımcılarda daha fazla olduğu tespit edildi. İleri yaşın infeksiyon riski üzerindeki etkisi açıktır. Bu nedenle yaşlı hastaların özellikle infeksiyon açısından dikkatle izlenmesi gerekmektedir.

Çalışmamızda en sık karşılaşılan infeksiyon türü ÜSYİ iken ikinci sıklıkta idrar yolu infeksiyonları (İYİ’ler) ve ardından pnömoni tespit edildi. İmmobilizasyon, yatağa bağımlılık ve aspirasyon sonucu hem solunum yolu hem de üriner sistem infeksiyonlarına yatkınlık artmaktadır.  Ayrıca ileri yaşla beraber mukosiliyer transportta ve öksürük refleksinde azalmaya bağlı olarak akciğer infeksiyonlarının gelişimi de kolaylaşmaktadır (3,9,10). Evde sağlık hizmeti alan hastalarda gelişen akciğer infeksiyonlarının incelendiği bir çalışmada, hastaların son bir yıl içinde akciğer infeksiyonu geçirme sıklığının diğer infeksiyonlara göre anlamlı derecede yüksek olduğu bildirilmiştir. Aynı çalışmada, en sık görülen infeksiyonlar sırasıyla akciğer infeksiyonları, basınç yarası infeksiyonları, idrar yolu infeksiyonları (İYİ) ve üst solunum yolu infeksiyonları (ÜSYİ) olarak belirlenmiştir.(8). Yapılan başka bir çalışmada, hastaların 3.5 yıllık takiplerinde en sık olarak İYİ, akut bronşit, ÜSYİ, basınç yarası infeksiyonu, deri ve yumuşak doku infeksiyonu görüldüğü bildirilmiştir (11). Hastalarımızın %20’sinde üriner kateter olması nedeniyle İYİ’ler sık görülmekte idi.

Üriner kateter; yaşlılıkla artan üriner inkontinans, yatağa bağımlılıkla beraber oluşan dekübit ülseri, üriner obstrüksiyona neden olan prostat patolojisi gibi nedenlerden dolayı bu hasta grubunda sık kullanılan bir tıbbi malzeme olup bakım verenlerin iş yükünü azaltır. Fakat İYİ, sızdırma ve tıkanma gibi komplikasyonlara da neden olabilir. Mesane kateteri olan hastalar, katetere bağlı sorunlar nedeniyle sıklıkla başvuruda bulunmaktadırlar. Bu sorunlar nedeniyle en sık görülen ve tedavisi gittikçe zorlaşan hastalık kateter ilişkili üriner sistem infeksiyonudur. Çalışmamızda da İYİ ile üriner kateter varlığı arasında anlamlı düzeyde bir ilişki tespit edildi. Yatağa bağımlı olma sonucu yeterli olmayan perine hijyeni ve muhtemel gaita bulaşması, üriner kateter varlığı, yaşlı popülasyonun sıklığı gibi nedenlerle İYİ’ler evde sağlık hizmeti alan hastalar arasında daha sık görülmektedir. Çalışmamızda, İYİ tanısında, yalnızca laboratuvar testlerine değil, aynı zamanda klinik bulgulara da dikkat edildi. Ateş, alt karın ağrısı, dizüri gibi belirgin semptomlar veya hastanın genel durumunda açıklanamayan değişiklikler dikkate alındı. Asemptomatik bakteriüri ve gerçek İYİ ayrımı, klinik belirtiler ve bakıcı görüşmeleri ile doğrulanarak yapıldı. Bu sayede, doğru tanı konuldu ve uygun tedavi yöntemleri uygulandı.

Tablo 3. Katılımcıların İnfeksiyon Tanılarına Göre Sosyodemografik Özelliklerinin Dağılımı

İnfeksiyon tespit edilen hastaların tamamına yakınında bir veya daha fazla kronik hastalık mevcuttu. En sık görülenler kardiyovasküler hastalıklar olup onu serebrovasküler hastalıklar izliyordu. Evde verilen sağlık hizmetleri kapsamında yapılan başka bir çalışmada da serebrovasküler hastalık, iskemik kalp hastalığı, HT, DM ve KOAH en sık görülen hastalıklar olarak bildirilmiştir (8). Kronik hastalıkların varlığı, infeksiyon riskini artırabilir ancak çalışmamızda kronik hastalıklar ile infeksiyon türleri arasında net bir ilişki tespit edilmedi (Tablo 3).

Hastalarımızın %19.9’unda basınç yarası görüldü. Basınç yarası yaşlılarda ve yatağa bağımlı kişilerde önemli bir mortalite ve morbidite nedeni olmasının yanında ekonomik kayıplara da yol açmaktadır. Basınç yaralarının görülme sıklığı 65 yaş üstü hastalarda daha fazladır; uzun süre hareketsiz kalınan nörolojik veya vasküler hastalıklarda da görülebilmektedir (12). Çalışmamızda da basınç yarası infeksiyonları dördüncü sırada yer alıp en sık görülen infeksiyonlardan biri olarak öne çıkmaktadır.

İnfeksiyonu olan hastaların neredeyse tamamına ayaktan antibiyotik tedavisi planlandı; sadece %5’i yatarak tedavi edildi.  Hastaların diğer komorbidite durumları da göz önüne alınarak dört hasta dahiliye servisine ve iki hasta da palyatif servise yatırıldı. En fazla reçete edilen oral antibiyotik amoksisilin-klavulonik asit ve ardından sefiksim idi. Katılımcıların %20’sine de basınç yarası nedeniyle oral değil topikal antibiyotik reçete edildi.

Katılımcıların aşılanma durumları aşı takip sistemi ile kontrol edildi. Son bir yıl içinde yarıdan fazlasına herhangi bir aşı uygulanmadığı en sık uygulanan aşının ise inaktif COVID-19 aşısı olduğu görüldü. Solunum yolu infeksiyonları açısından risk altında olan ve evde sağlık hizmeti alan bu kişilerin influenza ve konjuge pnömokok aşısı olmadığı tespit edildi. Son bir yıl içinde katılımcıların %61.6’sının herhangi bir aşı olmamış olması, ileri yaş ve kronik hastalıklarla ilişkili olarak yüksek infeksiyon riskine sahip bu grubun koruyucu sağlık önlemlerinden yeterince faydalanmadığını göstermektedir.

Çalışmanın en önemli kısıtlılığı, tek bir sağlık merkezinde yapılmasıdır. Bu nedenle, farklı bölgelerde veya farklı sağlık hizmeti sağlayıcıları arasındaki farkları yansıtmayabilir. Daha büyük ve farklı bir örneklem grubu ile yeni çalışmaların planlanması önerilmektedir. Bir diğer önemli kısıtlılık ise yara kültürünün, doku kültürü ile değil yara sürüntü örneği ile yapılmasıdır.

Tüm dünyada insan yaşamının uzaması, kronik hastalıkların ve engelliliğin artması hastanelerin yükünü de artırmıştır. Giderek artan bu soruna, sağlık kurumlarının sağladığı evde sağlık hizmetleri çözüm olmuş, ülkemizde de yıllar içinde sistematik ve uygulanabilir bir hizmet halini almıştır. Söz konusu hizmetlerin amacı; bakım hastalarında hastaneye yatışları azaltmanın ve yatağa bağımlı ya da evden çıkamayan hasta grubunun sağlık hizmetlerine ulaşımını kolaylaştırmanın yanı sıra hafif ve orta şiddetteki pnömoni gibi infeksiyonların ev ortamında yönetilmesini de sağlamaktır. Sadece daha ciddi olgular hastaneye yatarak tedavi edilebilir. Sağladığı rahatlık, bilinen çevre ve aile yanında olma isteği gibi nedenlerle, ileri yaş grubundaki hastalar ve aileleri evde sağlık hizmeti almayı tercih etmektedirler.

Sonuç olarak; evde sağlık hizmeti alan hastalar arasında infeksiyon hastalıkları sıklıkla karşımıza çıkmakta olup infeksiyon riskini azaltmak için daha fazla önlem alınması gerekmektedir. Diğer yanda ortaya çıkabilecek infeksiyonların erken teşhisi ve etkili tedavisi hastaların yaşam kalitesini artırmanın yanı sıra sağlık hizmetlerinin maliyetini de azaltacaktır. Bu nedenle, evde sağlık hizmeti alanında daha fazla çalışma yapılması kritik öneme sahiptir.