GİRİŞ

Antibiyotik direnci hem toplumsal hem de nozokomiyal infeksiyonların tedavisinde her geçen gün artan bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Son on yıl içinde pek çok bakteri, infeksiyon hastalıklarının tedavisinde ilk seçenek olan antibiyotiklere karşı direnç geliştirmiştir (1). Bakteriyel infeksiyonlarda antimikrobiyal tedaviye en kısa sürede başlanması gerekmektedir. Bu nedenle, birçok hekim bakteriyel infeksiyon hastalıklarında ampirik antibiyotik tedavisine başlamaktadır. Ancak yapılan çalışmalar, ampirik olarak başlanan tedavilere sıklıkla yanlış antibiyotikle veya patojenin doğru teşhisi olmadan başlandığını göstermektedir. Bu nedenle, hızlı antimikrobiyal duyarlılık testini mümkün kılan yöntem ve teknolojilere yönelik artan bir talep vardır (2,3). İnfeksiyon etkenlerinin izolasyonu, tanımlanması ve özellikle antimikrobiyallere karşı duyarlılıklarının hızlı, doğru ve zamanında belirlenmesi, hastaların morbidite ve mortalite oranlarının yanı sıra ekonomik kayıpların ve hastanede yatış sürelerinin önemli derecede azalmasına katkı sağlamaktadır (4). Bu nedenle antibiyotik duyarlılık sonuçlarının tespitinin hızlandırılması amacıyla; 4-6 saat gibi kısa bir sürede sonuç verebilen “Autobac disc elution” sistemi (Pfizer Diagnostics, ABD), tanımlama da dahil dört saatte sonuç verebilen MS-2 sistemi (Abbott Diagnostics, Division of Abbott Laboratories, ABD) ve VITEK^® 2 otomatize sistemi (bioMérieux, Fransa) gibi cihazlar geliştirilmiştir (5). Söz konusu otomatize sistemler sayesinde konvansiyonel yöntemlere kıyasla daha az iş gücüne ihtiyaç duyulmakta ve daha kısa sürede sonuç alınmaktadır. Ancak, otomatize sistemlerin yüksek maliyeti nedeniyle bugün klinik laboratuvarlarda çoğunlukla disk difüzyon yöntemi ile antimikrobiyal duyarlılık testleri yapılmakta ve 18-24 saatte sonuç alınmaktadır (6,7).

Bu çalışmada, hastanemizin tıbbi mikrobiyoloji laboratuvarında izole edilen Escherichia coli, Staphylococcus aureus ve Pseudomonas aeruginosa izolatlarının antimikrobiyal direncinin konvansiyonel disk difüzyon yöntemi ve hızlı antibiyotik duyarlılık testi ile doğruluk ve zaman açısından karşılaştırmalı olarak ölçülmesi amaçlandı.

YÖNTEMLER

Çalışmaya, standart suş dahil olmak üzere 51 E. coli, 26 S. aureus ve 25 P. aeruginosa izolatı alındı. Tüm izolatlar Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi (EUCAST) 2023 yılı rehberindeki kurallara uygun olarak çalışıldı. Hızlı antibiyotik duyarlılık testi için ise AST FAST ES ve AST FAST NF besiyerleri (Diagnotis A.Ş., Türkiye) kullanıldı ve üretici firmanın talimatlarına ve EUCAST’ın sınır değer tablosuna uygun olarak ayrı ayrı değerlendirildi (8).

AST FAST ES besiyeri Enterobacteriacea ve Staphylococcus suşları için, AST FAST NF Pseudomonas suşları için kullanıldı. Çalışmaya her iki yöntem için kontrol suşu olarak alınan standart suşlar E. coli (ATCC 25922), P. aeruginosa (ATCC 27853) ve S. aureus (ATCC 25923) idi. Duyarlılık zonları; AST FAST ES besiyeri ile E. coli suşlarında 4-6 saat arasında, S. aureus suşlarında 6-8 saat arasında değerlendirilirken AST FAST NF besiyeri ile P. aeruginosa suşlarında 10 saat içerisinde değerlendirildi.

Çalışmada; kategorik uyum (KU), çok büyük hata (ÇBH) ve büyük hata (BH) değerleri hesaplanarak antibiyotik duyarlılık testlerinin kabul edilme kriterleri (ÇBH ve BH %3’ün altında ve KU %90’ın üzerinde) belirlendi (9). Kategorik uyum, antibiyotik duyarlılık testi yorumlama sonucunun (duyarlı/dirençli) referans yöntem ile olan uyumudur. Çok büyük hata, ticari testin duyarlı olarak saptadığı izolatın referans yöntemde dirençli olarak (hatalı duyarlı) saptanması durumunda, BH ise ticari testte dirençli olarak saptanan bir izolatın referans yöntemde duyarlı olarak saptanması (hatalı dirençli) durumunda hesaplandı.

Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütülen çalışma için Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 26 Mart 2024 tarih ve 2024/183 karar numarasıyla onay alındı.

BULGULAR

Tablo 1. E. coli Suşlarının Kromojenik Agar ve Kirby-Bauer Disk Difüzyon Yöntemi ile Elde Edilen Sonuçları

Standart suşlar dahil toplam 51 E. coli izolatının antibiyotik duyarlılık testi değerlendirildiğinde; ÇBH oranı ampisilin, sefuroksim, seftriakson, seftazidim, gentamisin, amikasin ve trimetoprim-sülfametoksazol (SXT) için %1.96, sefepim için %3.92 olarak tespit edildi. Amoksisilin-klavulanik asit, siprofloksasin ve meropenem için ÇBH oranı saptanmadı; BH oranı ise ampisilin için %5.88, sefuroksim ve seftazidim için %3.92 ve meropenem için %1.96 idi. E. coli izolatları için KU oranlarının tüm antibiyotiklerde kabul edilme kriteri olan %90’ın üzerinde olduğu tespit edildi (Tablo 1).

Tablo 2. S. aureus İzolatlarının Kromojenik Agar ve Kirby-Bauer Disk Difüzyon Yöntemi ile Elde Edilen Sonuçları

S. aureus izolatlarının sonuçları incelendiğinde; klindamisin, gentamisin ve moksifloksasinde 1 (%3.85), eritromisin ve sefoksitinde 4 (%15.38) izolatta ÇBH oranları tespit edildi. Fusidik asit, SXT, mupirosin, linezolid ve amikasinde ÇBH oranı saptanmadı. Büyük hata oranları SXT’de %19.23, sefoksitinde %11.53 ve moksifloksasinde %3.85 idi. Kategorik uyum oranı; klindamisin, fusidik asit, gentamisin, mupirosin, linezolid ve amikasinde %90’nın üzerinde iken sefoksitin (%73.08), SXT (%80.77) ve eritromisinde (%84.61) kabul edilebilir değerin altında saptandı (Tablo 2).

P. aeruginosa’da ÇBH oranları meropenem için %11.5 ve amikasin için %3.9 idi; BH oranı saptanmadı. Kategorik uyum oranları amikasin-aztreonam ve imipenem için kabul edilebilir değerlerin üzerinde iken meropenem ve seftazidim için %88.5, levofloksasin ve sefepim için %84.6 olarak tespit edildi.

İRDELEME

Antibiyotik duyarlılık test sonuçları, kullanılan konvansiyonel yöntemler ile yaklaşık 18-24 saat içerisinde verilmektedir. Kirby-Bauer disk difüzyon, sıvı dilüsyon ve agar dilüsyon testleri konvansiyonel duyarlılık test yöntemleri olarak kabul edilmektedir (10). Disk difüzyon yönteminin farklı bir uygulaması olan gradyan test yöntemi de konvansiyonel yöntemlerden biridir. Bu yöntemler ile en erken 18-24 saatte sonuç alınmakta ve raporlanmaktadır (7). Antimikrobiyal test sonucunun uzun sürmesi acil olgularda ve hayati önem arz eden ciddi infeksiyonlarda, tedavi başarısını olumsuz yönde etkilemektedir. Günümüzde, geliştirilen otomatize sistemlerle, antibiyotik duyarlılık test sonuçları 4-6 saatte verilebilmektedir (5,11). Ancak, otomatize sistemlerle konvansiyonel yöntemler arasında önemli bir maliyet farkı vardır. Bu nedenle araştırmacılar konvansiyonel yöntemlerde değişiklikler yaparak daha hızlı, doğru, aynı zamanda kolay uygulanabilir ve ucuz antimikrobiyal testler geliştirmeye yönelmiş ve farklı yöntemler geliştirilmiştir (3,12-14).

Coban ve arkadaşları (15) yaptıkları çalışmada, S. aureus izolatlarında metisilin direncinin hızlı tespiti için Quicolor (QC) ES agar besiyerinin kullanımını değerlendirmiştir. Söz konusu çalışmada, metisilin duyarlı S. aureus izolatlarında oksasilin ve sefoksitin sonuçları QC ES’de 4-7 saat (ortalama 5 saat) içinde alınırken, metisiline dirençli S. aureus izolatlarında her iki antibiyotik için 5-9 saatte (ortalama 6 saat) alındığı ve sonuçların Muellar-Hinton Agar (MHA) besiyerinde yapılan disk difüzyon test sonuçlarıyla uyumlu olduğu bildirilmiştir. Ercis ve arkadaşları (16) tarafından Klinik ve Laboratuvar Standartları Enstitüsü (Clinical and Laboratory Standards Institute – CLSI)’nün kriterleri izlenerek fenotipik doğrulama testi ile 50’si genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) pozitif/negatif olarak önceden belirlenmiş 100 izolat ile yapılan çalışmada, GSBL’nin saptanmasında MHA besiyeri ile QC besiyeri karşılaştırılmıştır. Tüm izolatlar için QC agar ile 4-6 saat içinde elde edilen GSBL sonuçlarının standart besiyeri sonuçları ile benzer olduğu bildirilmiştir. Temel ve arkadaşları (17) yaptıkları çalışmada, kromojenik AST Fast ES/NF besiyerinin EUCAST standart disk difüzyon metoduyla antibiyotik duyarlılıklarının saptanmasında kullanımının uygunluğunu araştırmışlardır. Çalışma sonucunda; AST Fast ES/NF besiyerinde inhibisyon zon çaplarının 4-6 saat içerisinde ölçülebilir duruma geldiği ve üretici firmanın önerilerine uygun şekilde izolatların duyarlılıklarını belirledikleri bildirilmiştir. Aynı çalışmada, MHA kullanılarak gerçekleştirilen disk difüzyon test sonuçlarının, AST Fast ES/NF agar kromojenik besiyeriyle elde edilen sonuçlar ile büyük oranda uyumlu olduğu da raporlamıştır. Çalışmamızda, AST FAST ES besiyeri ile E. coli izolatlarının duyarlılık zonları 4-6 saat arasında ve S. aureus izolatlarının 6-8 saat arasında değerlendirilirken AST FAST NF besiyeri ile P. aeruginosa izolatlarının duyarlılık zonları 10 saat içerisinde değerlendirildi. Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi ile elde edilen veriler AST Fast ES/NF agar kromojenik besiyeriyle elde edilen sonuçlar ile büyük oranda benzerdi.

Sonuç olarak; kromojenik besiyeri acil durumlarda E. coli antimikrobiyal duyarlılık sonuçlarının erken tespiti için kullanılabilir; ancak ÇBH oranı ihtimali nedeniyle sonuçların standart bir yöntemle doğrulanması gerekmektedir. P. aeruginosa ve S. aureus’da elde edilen verilerin ise daha çok örnekle çalışılarak desteklenmesi ve kullandığımız hızlı antibiyotik duyarlılık test besiyerinin standardizasyon çalışmalarının devam etmesi gerektiğini düşünüyoruz.