GİRİŞ

Epstein-Barr virusu (EBV) infeksiyonu; ateş, farenjit ve ağrılı servikal lenfadenopati gibi klinik bulguların eşlik ettiği bir infeksiyon hastalığıdır. İki taraflı olarak üst göz kapaklarında görülen ağrısız şişlik EBV infeksiyonunda nadir bir bulgudur ve “Hoagland işareti” olarak adlandırılmaktadır. İlk olarak 1952’de Robert J. Hoagland tarafından tanımlanmıştır (1). Bu yazı EBV infeksiyonu tanısı için destekleyici bulgu olarak Hoagland işaretine dikkat çekmektedir.

OLGU

Kronik hastalık öyküsü olmayan 19 yaşında kadın hasta İnfeksiyon Hastalıkları Polikliniği’ne bir haftadır devam eden iki taraflı üst göz kapağı şişliği şikayetiyle başvurdu. Hastanın üç gündür devam eden ateş yüksekliği ve boğaz ağrısı mevcuttu. Fizik muayenede iki taraflı olarak üst göz kapaklarında şişlik, servikal lenfadenopati ve kriptik tonsillit saptandı. Diğer sistem muayenelerinin sonucu olağandı. Vital bulgular olarak ateş 36.6°C, nabız 80 atım/dk, tansiyon 110/70 mmHg ve solunum sayısı 12 /dk idi.  Hastanın tam kan sayımında; lökosit sayısı 18 000 /lt, polimorf nüveli lökosit sayısı 3790 /lt (%21), lenfosit sayısı 11 200 /lt (%62.1) ve monosit sayısı 3000 /lt (%16.6) olarak saptandı. Biyokimyasal değerleri ise kreatin 0.6 mg/dl, üre 22 mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST) 139 Ü/lt, alanin aminotransferaz (ALT) 254 Ü/lt, C-reaktif protein (CRP) 9.2 mg/lt idi. Serolojik inceleme olarak; EBV VCA IgM ve IgG, anti-CMV IgM ve IgG, anti-HAV IgM, anti-Hbc IgM, HbsAg, anti-Hbc IgG, anti-HCV ve anti-HIV testleri istendi. EBNA IgG testi hastanede çalışılamadı.

Resim 1.

Resim 2.

Hasta göz kapaklarındaki şişlik nedeniyle Göz Hastalıkları Polikliniği ve Dermatoloji Polikliniği ile konsülte edildi. Dermatoloji Polikliniği’nde alerjik reaksiyon düşünülmedi. Göz Hastalıkları Polikliniği’ndeki göz muayene bulgularında üst göz kapağında şişlik saptandı (Resim 1). Ön ve arka göz segment muayene sonuçları olağandı. Serolojik incelemede, EBV VCA IgM testi pozitif, EBV IgG testi negatif ve anti-CMV IgM testi negatif sonuçlanan hastaya akut EBV infeksiyonu tanısı kondu ve semptomatik tedavi uygulandı. Hasta 15 gün sonra kontrole geldiğinde göz kapağı ve kriptik tonsillit bulgularının gerilediği saptandı (Resim 2). Tekrarlanan tam kan sayımı incelemesinde lökosit sayısı 8360 /lt, polimorf nüveli lökosit sayısı 2800 /lt (%33), lenfosit sayısı 4860 /lt (%58.1), monosit sayısı 610 /lt (%7.3) idi. Biyokimyasal test sonuçlarında ise AST değeri 48 Ü/lt, ALT değeri 83 Ü/lt ve CRP değeri 1.6 mg/lt olarak saptandı. Klinik ve laboratuvar bulguları gerileyen hastaya kontrol önerildi.

İRDELEME

İnfeksiyöz mononükleoz etkenlerinden biri olan EBV infeksiyonu çocuk ve genç erişkin dönemde görülen bir klinik tablodur. Klinik olarak en sık karşılaşılan bulgular ateş, lenfadenit ve farenjittir. Fizik muayenede nadir görülen Hoagland bulgusu EBV için önemli bir ipucudur ve ilk olarak 1952’de Robert J. Hoagland tarafından olguların 1/3’ünde saptandığı bildirilmiştir (2). Klinik pratikte bu insidansın daha düşük olduğu belirtilmektedir (3).  Ancak yirmi altı hastanın incelendiği bir çalışmada Hoagland bulgusu 14 hastada saptanmıştır (2). Erken fizik muayene bulgularından biri olması nedeniyle olgumuzda olduğu gibi hastaneye başvuru geciktiğinden insidans düşük saptanabilir. Ayırıcı tanıda mononükleoz düşünülüyorsa göz bulgularının anamnezde ayrıntılı irdelenmesi insidanın belirlenmesinde yardımcı olabilir. Haogland işaretinin patofizyolojisi tam olarak açıklanamamış olmakla birlikte, nazofarengeal viral replikasyon, lenfoproliferatif hastalık veya lenfatik dolaşım bozukluğu ile ilişkili ve erken bir klinik bulgu olması nedeniyle atipik lenfosit sayısının 20’nin altında olabileceği bildirilmiştir (4). Olgumuz, Hoagland bulgusu ilk geliştiğinde başvuru yapmadığından, başlangıçtaki lenfosit sayısı bilinmemektedir;  başvuru anındaki lenfosit oranı ise %62.1 olarak saptandı.

Hoagland bulgusu genellikle geçicidir ve bazı olgularda iki haftadan daha uzun bir sürede kaybolduğu bildirilmiştir. Hava yolu tıkanıklığı nedeniyle sistemik kortikosteroid kullanan olgularda daha erken kaybolmuştur (3). Olgumuzun 15. gün kontrolünde bulguların gerilediği görüldü ve steroid tedavisi uygulanmamıştı.

İki taraflı göz kapağı şişliğinin ayırıcı tanısında periorbital selülit, Kawasaki hastalığı, alerjik kontakt dermatit, anjioödem, trişinozis gibi hastalıklar mevcuttur (4).  Olgumuzun Göz Hastalıkları ve Dermatoloji polikliniklerinde fizik muayenesi yapılmış ve olası ayırıcı tanılar düşünülmemişti. Ancak laboratuvar bulgularında EBV VCA IgM pozitifliği olması üzerine EBV virus infeksiyonu tanısı konuldu.

EBV infeksiyonu ateş, lenfadenit, tonsillit gibi bulgularla seyretmektedir ancak Hoagland işareti EBV infeksiyonunun ilk fizik muayene bulgusu olabilir. Bu nedenle, iki taraflı göz kapağı şişliği ile başvuran genç hastalarda ayırıcı tanıda EBV infeksiyonu düşünülmelidir. Olgumuz olgu Hoagland insidansı açısından yol göstericidir ve ayırıcı tanıda EBV mononükleoz tablosuna dikkat çekmektedir.