GİRİŞ

Kalp yetersizliği, kalp nakline gidiş veya mortalite ile sonuçlanabilen kronik ve ilerleyici bir süreçtir. Dünya nüfusunun yaşlanmasıyla birlikte kalp yetersizliği olan hastaların sayısında da artış görülmektedir. Nakil için önemli bir sorun olan donör adayı yetersizliği nedeniyle tedavi süreçleri mortalite ile sonuçlanabilmektedir. Bu hastalar için inotropik destekler ve palyatif tedavilerin yanı sıra son yıllarda kullanımı artan mekanik destek cihazları pahalı yöntemler olmasına rağmen hayat kurtarıcıdırlar. Bu cihazlar, hastaların yaşam kalitesini de artırmaktadır (1,2).

Sol ventrikül destek cihazları, ventrikülden, sırasıyla giriş kanülü, pompa, çıkış kanülü aracılığı ile aortaya kanı boşaltan bir kapalı devre sistemi oluştururlar. Bu sistemin tüm bileşenlerine bağlı olarak çeşitli komplikasyonlar ve infeksiyonlar ile karşılaşılabilmektedir. İngilizce literatürde bu cihazlar “left ventrikül asist device” (LVAD) olarak adlandırılmaktadırlar (1-3). Bu cihazlar, kalp nakline köprü, tedaviye köprü ya da sadece tedavi amacıyla uygulanabilmektedir. Hastalarda gelişebilecek komplikasyonların önüne geçebilmek için preoperatif süreçte komorbidite kontrolü ve uygun profilaksi, intraoperatif süreçte cerrahi tekniklerin titizlikle uygulanması ve postoperatif süreçte de uygun bakım için multidisipliner takip önem taşımaktadır (4).

Sol vetrikül destek cihazlarının kullanımında en sık karşılaşılan komplikasyonlarından biri infeksiyonlardır. Cihaz, yapısı gereği kanül, pompa, sistemik bulgular ile komplike olan veya olmayan perkütan tel (driveline) infeksiyonlarına, endokardite ve bakteriyemiye neden olabilmektedir. Ayrıca, mediyastenit, farklı odaklardan kaynaklanan bakteriyemi, idrar yolu infeksiyonları, pnömoniler ve lokal infeksiyonlar gibi cihazdan bağımsız infeksiyonlar nedeniyle de hastalar hastaneye başvurabilmektedirler (3-5).  Oldukça komplike seyredebilen bu infeksiyonlar morbidite ve mortalitenin artmasına neden olabilmektedirler (6,7).

Bu çalışmada, 2012 yılından itibaren hastanemizde sol ventrikül destek cihazı cerrahisi uygulanan son dönem kalp yetersizliği hastalarında gelişen infeksiyonlar, mikrobiyolojik etkenler ve mortaliteye etki eden faktörler araştırılarak hasta takip ve tedavisine yönelik katkı sağlamak amaçlandı.

YÖNTEMLER

Kesitsel ve retrospektif olarak gerçekleştirilen çalışmaya, 2012 ve 2023 yılları arasında hastanemizde sol ventrikül destek cihazı cerrahisi uygulanan ve infeksiyon gelişen 88 hasta alındı. Sol ventrikül destek cihazına spesifik ve spesifik olmayan infeksiyonlar Uluslararası Kalp ve Akciğer Transplantasyonu Derneği (The International Society for Heart and Lung Transplantation – ISHLT)’nin 2024 yılı kriterlerine uygun olarak tanımlandı  (3).

Hastaların Charlson komorbidite indekslerinin, Pitt bakteriyemi skorlarının (bakteriyemi varlığında, ateş, mekanik ventilasyon desteği, kan basıncı, kardiyak arrest varlığı, vazopressör desteği ve mental durum parametrelerinin araştırılması), ileri evre kalp yetersizliğini sınıflandırmak için kullanılan “Interagency Registry for Mechanically Assisted Circulatory Support” (INTERMACS) skorlarının (kardiyojenik şok, giderek kötüleşme, stabil ama inotrop bağımlı, istirahatte yakınmalar, egzersiz entoleransı, egzersiz kısıtlaması ve  ileri evre kalp yetmezliği), sistemik inflamatuar yanıt sendromu (Systemic Inflammatory Response Syndrome– SIRS) bulgularının ve sepsis taramalarının değerlendirmeleri ilgili literatüre uygun olarak yapıldı (8-13).

Hastanemizde sol ventrikül destek cihazı takılan hastalara preoperatif cerrahi profilaksisi kapsamında, rutin olarak işlemden bir saat önce 2 g/gün sefazolin uygulanmaktadır. Ayrıca işlem öncesinde nazal taşıyıcılık araştırılmaktadır. Metisiline duyarlı veya dirençli Staphylococcus aureus (MSSA veya MRSA) kolonizasyonu saptanan hastalara operasyon öncesi tamamlanacak şekilde, her iki burun deliğine %2’lik mupirosin pomad günde iki kez, 5 gün boyunca uygulanmaktadır; işlem eradikasyon sağlandıktan sonra gerçekleştirilmektedir. Hasta banyoları, klorheksidin glukonat içeren antimikrobiyal sabun veya jel ile yapılmaktadır.  Daha önce MRSA kolonizasyonu olduğu bilinen hastalara, profilaksi amacıyla işlemden iki saat önce vankomisin 2 g/gün verilmektedir. Hastaların kreatinin (>1.4 mg/lt) değeri yüksekse teikoplanin 400 mg/gün uygulanmaktadır. Cerrahinin dört saatten uzun sürmesi veya 1500 ml üzerinde kanama olması durumunda ek doz antibiyotik verilmektedir; sonrasında profilaksi uzatılmamaktadır. Önceden infeksiyon öyküsü olan hastalar, kültür negatifliği sağlandıktan ve infeksiyon odağı kontrol altına alındıktan sonra, mevcut antibiyotik tedavisi altında opere edilmekte ve tedavi süreci tamamlanmaktadır. Gram-negatif bakterilere veya mantarlara karşı rutin olarak profilaksi yapılmamaktadır. Operasyonların sonrasında, hastaların pansumanlarında klorheksidin glukonat ve iyot içeren solüsyonlar kullanılmaktadır.

Dünya Tabipler Birliği Helsinki Bildirgesi’ne uygun olarak yürütülen çalışma, Başkent Üniversitesi Tıp ve Sağlık Bilimleri Araştırma Kurulu tarafından 18 Eylül 2024 tarih ve KA24/316 karar numarasıyla onaylanmıştır.

İstatistiksel Analizler

Çalışmada, hastaların demografik verileri, komorbiditeleri, klinik bulguları, laboratuvar sonuçları, Charlson komorbidite indeks verileri, Pitt bakteriyemi skorları, INTERMACS skorları, SIRS bulguları, sepsis durumları, infeksiyon odakları, etkenler, nazal taşıyıcılık durumları, girişimleri, kalp nakli ve mortalite durumları araştırıldı. Verilerin analizinde SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 25.0 paket programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanıldı. Normal dağılıma uygunluk için Shapiro-Wilk testi yapıldı. Tanımlayıcı analizler için sürekli değişkenlerin karşılaştırılmasında normal dağılıma uygunsa parametrik test, ortalama ± standart sapma, uygun değilse ortanca [“interquartile range” (IQR) veya minimum-maksimum] değerleri alındı.  Nicel değişkenlerdeki iki grup karşılaştırmaları için normal dağılımda, parametrik, bağımsız örnekler T testi, normal dağılıma uymayanlarda ise Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kategorik değişkenlerin frekans (n) ve yüzdelik (%) değerleri verilerek, aralarındaki ilişki Fisher kesin ve Pearson χ2 testi ile incelendi. Tüm istatistiklerde p<0.05 değerleri istatistiksel olarak anlamlı düzey olarak kabul edildi.

BULGULAR

Ocak 2012-Aralık 2023 tarihleri arasında 88 hastaya sol ventrikül destek cihazı uygulanmıştı. Söz konusu hastaların 15’i kadın 73’ü erkek olup yaş ortalaması 49.51±14.07 yıl, implantasyon sonrası infeksiyon gelişme süresi 17.90±13.55 ay ve sol ventrikül ejeksiyon fraksiyon ortalamaları 21.48±9.91 olarak hesaplandı. En sık saptanan komorbidite diyabet ve hipertansiyon, en sık karşılaşılan kalp yetmezliği etiyolojisi %61.4 oranıyla dilate kardiyomiyopati idi. Sol ventrikül destek cihazı implantasyonu yapılan 88 hastanın 75 (%85.2)’inde HeartWare, 33 (%14.8)’ünde ise HeartMate kullanıldığı tespit edildi. Cihaz tipi ile infeksiyon gelişimi arasında istatistiksel olarak anlamlı düzeyde bir ilişki saptanmadı (p=0.322).

Tablo 1. Sol Ventrikül Destek Cihazı Bulunan Hastaların Demografik Özellikleri, Komorbiditeleri, Yapılan İşlemler, Kalp Nakli ve Mortalite Bilgileri (N=88)

Hastaların %94.3’ünde infeksiyon geliştiği tespit edildi. Sepsis varlığı %45.4, SIRS gelişimi %53.4, yoğun bakım ünitesinde izlenen hasta oranı %75.0 olarak belirlendi. Hastaların %12.5’ine debridman, %10.2’sinde cihazın tam çıkarılma işlemi, %6.8’ine ise cihaz değişimi işlemleri uygulanmıştı. Kalp nakli geçiren hasta sayısı 11 olup 65 hasta hayatını kaybetmişti. Hastaların demografik özellikleri, komorbiditeleri, yapılan işlemler, kalp nakli ve mortalite bilgileri Tablo 1’de sunuldu.

Şekil 1. A) 38 Yaşında Erkek Hastanın Bilgisayarlı Tomografisinde Görülen Sol Ventrikül Destek Cihazı, Perkütan Tel (Driveline) Hattı, Batarya ve Kalp Pili. B) Tüm vücut Pozitron Emisyon Tomografi (PET BT)’de Görülen Parakardiyak Artmış Tutulum. C) Greftte İnfekte Trombüs. D) Perkütan Tel İnfeksiyonu (Kan Kültürü ve Perkütan Tel Kültüründe MSSA Saptandı).

Seksen üç hastada, toplam 252 infeksiyon epizodu tespit edildi. Cihaza spesifik olarak %40.8 oranında perkütan tel infeksiyonu ve %30.5 oranında kan dolaşımı infeksiyonu görüldü. Üç hastada endokardit ve iki hastada pompa infeksiyonu gelişmişti. Pnömoni, idrar yolu infeksiyonu başta olmak üzere kateter ilişkili kan dolaşımı infeksiyonu ve mediyastenit, cihaza spesifik olmayan infeksiyonlar olarak saptandı (Resim 1).

Tablo 2. Sol Ventrikül Destek Cihazı Bulunan Hastalarda Gelişen İnfeksiyon Epizodlarının Özellikleri

Perkütan tel infeksiyonunda en sık karşılaşılan klinik bulguların akıntı (%100) ve ateş (%90.1) olduğu görüldü. En sık tespit edilen perkütan tel infeksiyonu etkenleri S. aureus ve koagülaz-negatif stafilokok idi. Nazal S. aureus taşıyıcılığı 27 (%10.7) hastada tespit edildi. Taşıyıcı olan 16 hastada (%59.3) MSSA infeksiyonu saptanmış olup bu oran istatistiksel olarak anlamlı idi (p=0.001). Pseudomonas aeruginosa ve Escherichia coli en sık görülen Gram-negatif etkenlerdi. Çoklu ilaç direnci (ÇİD) %35.4, genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) %19.4 olarak saptandı. Hastalarda gelişen infeksiyon epizodlarının tüm özellikleri Tablo 2’de sunuldu.

Tablo 3. Sol Ventrikül Destek Cihazı Bulunan Hastalarda Mortaliteyi Etkileyen Faktörler

Sol ventrikül destek cihazı bulunan 88 hastada mortaliteyi etkileyen faktörler incelendiğinde; kreatinin yüksekliği, hipoalbüminemi varlığı, SIRS ve sepsis gelişimi mortalite ile anlamlı düzeyde ilişkili bulundu (p<0.05). Ayrıca, mortal seyreden hastalarda yaş, Pitt bakteriyemi skoru ve Charlson komorbidite indeksi ortalamaları anlamlı düzeyde daha yüksek, INTERMACS skoru ise daha düşük bulundu (p<0.05) (Tablo 3).

İRDELEME

Çalışmamızda sol ventrikül destek cihazı bulunan hastaların %94.3’ünde infeksiyon geliştiği saptandı.  Literatürde destek cihazı infeksiyonları için son 10 yılda farklı tanımlamalar yapılmıştır (3,4). Daha önce cihaza spesifik olarak çıkış yeri infeksiyonları, pompa/kanül infeksiyonları ve bunlara bağlı olarak endokardit, mediyastenit ve kan dolaşımı infeksiyonları olarak sınıflandırılmış; cihaz ile ilişkili olmayan lokal infeksiyonlar ise idrar yolu infeksiyonu, pnömoni, vb. olarak tanımlanmıştır. Ayrıca infeksiyonlar için kanıtlara göre “kesin”, “olası”, “muhtemel” olarak sınıflandırmalar da mevcuttu (5,14). Çalışmamızdaki infeksiyonlar güncel ve daha pratik hale getirilmiş olan tanımlamalara uygun olarak sınıflandırılmıştır (3). 2024 ISHLT kriterlerine göre cihaz spesifik infeksiyonlar; komplike olmayan (ağrı, hassasiyet, akıntı, ödem varlığı, drenaj kültür pozitifliği, kan kültürü negatifliği, sistemik bulgu olmaması, antibiyotik yanıtı, vb.) ve komplike olan (sistemik bulgular, apse varlığı, kan kültürü pozitifliği, ÇİD olan bakteri, mantar üremesi, vb.) perkütan tel infeksiyonları ve kanül/greft infeksiyonları olarak sınıflandırılmıştır. Ayrıca, cihaz spesifik endokardit ve kan dolaşımı infeksiyonları (KDİ’ler) da tanımlanmıştır. Mekanik destek cihazı ilişkili olmayanlar lokalize infeksiyonlar (apse, pnömoni, idrar yolu infeksiyonu, vb.), kapak endokarditleri, ilişki kurulamayan KDİ, sternal yara, mediyastenit, kardiyak implante edilebilir cihaz infeksiyonları ve sepsis olarak tanımlanmıştır (3,14).

Çalışmamızda, bu kriterlerden yola çıkarak en sık komplike olmayan perkütan tel infeksiyonu ile karşılaşılmış olup bu durum literatürle uyumludur; cihaza spesifik infeksiyonların ilk beş yıla kadar hastaların neredeyse %40’ında ortaya çıktığı ve tüm yeniden hastaneye yatışların %13.5’inin nedeni olduğu bildirilmiştir (15-17). Ateş ile birlikte tel çıkış yerinden akıntı, kızarıklık, ağrı ve ödem en sık karşılaşılan klinik bulgular olmuştur. Bu nedenle hastalar, düzenli olarak tel çıkış yerini kendi kendilerine kontrol etmeleri ve bu bulgu ortaya çıktığı anda hastaneye hemen başvurmaları gerektiği konusunda bilgilendirilmelidir.

Çalışmamızda, bazı hastaların kan dolaşımı infeksiyonu, endokardit, pompa infeksiyonu ve mediyastenit tanıları olduğu tespit edildi. Bu tanıların konulmasında klinik bulgulardan, kültür sonuçlarından ve görüntüleme tekniklerinden yararlanılmıştı. Şüpheli infeksiyonun araştırılmasında, odak ve etken için detaylı araştırma yapılmalı ve bu bağlamda perkutan tel çıkış hattından drenaj örnekleri, bakteriyel ve fungal kültürler, periferik kan ve varsa santral kateter kan kültürleri alınmalıdır. Çalışmamızdaki hastalara cerrahi debridman, cihaz çıkarma ve cihaz değişim işlemleri yapılmıştır. Bu tür işlemler planlandığı takdirde intraoperatif doku ve sıvı örneklerinden boyama ve kültür yapılmalıdır. Önceden antibiyotik kullananlarda ya da atipik organizmaların etken olması durumunda kültürlerin negatif olabileceği unutulmamalıdır; kültürler mutlaka antibiyotik tedavisine başlanmadan önce alınmalıdır (18-19). Hastalarımızdan alınan kültürlerde, literatürle benzer şekilde perkütan tel infeksiyonlarında stafilokoklar, enterik bakteriler ve P. aeruginosa en sık tespit edilen etkenler olmuştur (19-21).  Bu nedenle, etken bazlı olarak yapılacak antibiyotik seçiminde ÇİD ve GSBL varlığı göz önüne alınarak tedaviler planlanmalıdır.

Cihazın ve kalbin kapsamlı bir şekilde değerlendirilebilmesi için ekokardiyografi, toraks, abdomen ve pelvisin bilgisayarlı tomografisi gibi görüntüleme sistemleri kullanılmaktadır. Yüzeysel olan apse ve koleksiyonlar için ultrasonografik inceleme yeterli olabilmektedir. Flor-18 florodeoksiglukoz pozitron emisyon tomografisi (F-18 FDG PET/BT) infeksiyon tanısı koymada oldukça hassastır ve tanı koymada zorlanıldığı durumlarda kullanılır (20-22). Çalışmamıza alınan bir hastada endokardit tanısı için PET/BT kullanıldığı tespit edildi. Diğer yanda, cihaza spesifik olmayan infeksiyonların tanıları için hastaların klinik şikayetlerine göre pnömoni için balgam ya da derin trakeal aspirat/bronkoalveoler lavaj (BAL), idrar yolu infeksiyonu için tam idrar tahlili ve idrar kültürleri alınmıştı. Mediyastenit şüphesi olduğu durumlarda tanı için toraks tomografi ile birlikte derin doku ve yara kültürleri alınmalıdır (23).

Çalışmamızda, infeksiyon varlığının mortaliteyi istatistiksel olarak anlamlı derecede etkilemediğini tespit ettik. Ancak kreatinin yüksekliği, hipoalbüminemi varlığı, SIRS ve sepsis gelişimi ve yoğun bakımda olma gibi faktörlerin mortaliteyi etkilediği görüldü (p<0.05). Bu durum hastaların organ fonksiyonlarının, metabolik durumlarının düzeltilmesinin önemli olduğunu göstermektedir. Diğer yanda mortal seyreden hastalarda yaş, Pitt bakteriyemi skoru ve Charlson komorbidite indeksi ortalamalarının daha yüksek, INTERMACS skorlarının daha düşük olduğu saptanmış olup komorbiditelerin kontrol altında olabilmesi için hastaların daha yakın takip edilmesi gerektiği bildirilmiştir (8-10, 24). Hastaların cerrahi profilaksileriyle ilgili net bir görüş birliği yoktur. Literatürde, Gram-pozitif ve Gram-negatif bakterilere yönelik antibiyotik kombinasyonları, antifungal destekli kombinasyonlar, rifampisin içeren rejimler ve karbapenemli tedavilerin olduğu çalışmalar mevcuttur. Merkezlerin kendi etken profillerine uygun olarak algoritmalarını oluşturduğu görülmektedir (25).

Güncel rehberlerde de kardiyak ve ortopedik cerrahiler öncesi nazal S. aureus taraması yapılması ve MSSA/ MRSA taşıyan hastaların mupirosin veya klorheksidin ile dekolonize edilmesi güçlü öneri ve orta kanıt seviyesinde sunulmaktadır (26). Çalışmamızda da nazal S. aureus taşıyıcılığı olan hastalarda infeksiyonların daha sık geliştiği saptandı. Nazal S. aureus taşıyıcılığı 27 (%10.7) hastada tespit edildi. Taşıyıcı olan 16 (%59.3) hastada MSSA infeksiyonu saptanmış olup bu oran istatistiksel olarak anlamlı bulundu. Bu durumun, nazal taşıyıcılığın ortadan kaldırılması, uygun cerrahi profilaksi yapılması, perkütan tel bakımı ve eşlik eden hastalıkların kontrolü açısından son derece önemli olduğunu düşünüyoruz.

Çalışmamızın en önemli kısıtlılıkları retrospektif olarak ve tek merkezde sınırlı sayıda hasta ile yapılmasıdır. Hastane bilgi sistemi verileri, infeksiyon hastalıkları konsültasyon kayıtları ve kardiyovasküler cerrahi klinik izlem raporları kullanılmış olmakla birlikte bazı eksik sonuçların bulunabileceği göz önünde bulundurulmalıdır. Bununla birlikte, oldukça karmaşık klinik tablolara sahip sol ventrikül destek cihazı kullanan hastalar üzerinde yapılan bu çalışma, infeksiyon oranları ve mortaliteye etki eden faktörler açısından önemli bilgiler sunmaktadır. Çalışmamızın gelecekteki hasta izlem süreçlerine ve daha ileri düzeyde yapılacak araştırmalara katkı sağlayacağını düşünüyoruz.