GİRİŞ

Pseudomonas stutzeri (P. stutzeri), aerobik, nonfermentatif, hareketli, gram negatif ve oksidaz pozitif bir bakteridir. Çoğunlukla toprakta ve suda bulunan bu saprofit bakteri, nadiren ciddi toplum kökenli veya nozokomiyal infeksiyonlara yol açar. İnsanlar için fırsatçı bir patojen olan P. stutzeri,  “nonfluorescence”, denitrifiye edici bir bakteridir. Başka Pseudomanas türleri tarafından nadiren düzenli olarak tüketilen bazı karbon bileşiklerinin (örneğin nişasta, maltoz, etilen glikol) kullanılması gibi belirli metabolik özelliklere sahiptir. Bakteriyel hücreler tipik olarak gram negatif ve  çubuk şeklinde olup tek bipolar flagelluma sahiptir. Bakteriler belirli koşullarda bir veya iki yanal flagella içerebilir. P. stutzeri, toprak, su, gübre, saman, lağım suyu, durgun su, bebek maması, hastane ekipmanları, göz kozmetiği ve çeşitli klinik örneklerden elde edilmiştir. Konjonktivit, otitis media, septisemi/bakteriyemi, menenjit, pnömoni, septik artrit, endokardit, osteomiyelit, sentetik vasküler greft infeksiyonları ve travmatik yara infeksiyonu gibi insan infeksiyonları ile nadiren ilişkilendirilmiştir (1,2). Bakteri, sarı ve açık kahverengi bir pigment ile renkli kuru, kaba, buruşuk koloniler oluşturur. Normalde kontamine veya kolonize olarak kabul edilir. P. stutzeri infeksiyonları, tipik olarak altta yatan hastalıkları veya öncesinde olan ameliyat nedeniyle immün sistemi baskılanmış hastalarda bildirilmektedir (3). 

OLGU

Bilinen herhangi bir hastalığı olmayan ve geri dönüşüm işinde çalışan 33 yaşında erkek hasta, bel ve bacağa yansıyan ağrı nedeniyle nöroşirürji polikliniğine başvurmuş; L5-S1 disk hernisi nedeniyle opere edilmiştir. Ancak taburcu edildikten sonra belde şişlik şikayeti ile tekrar polikliniğe başvuran hastada beyin-omurilik sıvısı (BOS) fistülü saptanarak, fistül tamiri uygulanmıştır. Fistül tamiri sonrasında taburculuğunun ilk gününde ateş ve halsizlik şikayeti ile tekrar nöroşirürji polikliniğine başvuran hastanın muayenesinde ateş, lomber bölgede ödem ve ense sertliği saptanması nedeniyle hasta yatırılarak, BOS ponksiyonu yapıldı. Hastanın başvuru sırasındaki laboratuvar değerleri; lökosit sayısı 16 800/µl (%86 nötrofil), Hb 12.8 g/dl, platelet 308 000/µl, ALT 53 U/L, AST 34 U/L, C-Reaktif protein 6.9 mg/dl (normali 0-0.8 mg/dl), sedimantasyon 34 mm/s idi. Diğer laboratuvar bulguları normaldi. Menenjit ön tanısıyla lomber ponksiyon yapılan hastanın BOS incelemesinde; BOS proteini 216 mg/dl, BOS glukozu 6mg/dl (eş zamanlı kan glukozu 98 mg/dl), BOS kloru 118 mg/dl olarak saptandı. BOS’dan yapılan Gram ve Ehrlich-Ziehl-Neelsen boyamada bakteri görülmedi. Bu sonuçlarla hastada, nozokomiyal menenjit düşünülerek ampirik olarak meropenem ve linezolid tedavisi başlandı. Takibinde BOS kültüründe gram-negatif, oksidaz pozitif bakteri üremesi saptandı (Şekil 1). İzolat, tam otomatize bir sistem olan VITEK® 2 (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) ile P. stutzeri olarak tanımlandı. İzolatın, antipsödomonal antibiyotiklere (piperasilin/tazobaktam, amikasin, seftazidim, sefepim, siprofloksasin, meropenem) duyarlı olduğu rapor edildi. Bunun üzerine linezolid tedavisi kesilip, meropenem tedavisine devam edildi. Tedavinin 6. gününde tekrar BOS incelemesi yapıldı. BOS glukozu 30 mg/dl (eş zamanlı kan glukozu 110 mg/dl), BOS proteini 229 mg/dl, BOS kloru 118 mg/dl olarak saptandı. BOS kültüründe üreme olmadığı görüldü. Bu esnada yara yeri spontan olarak açılarak dışarı BOS akışı olan hasta, revizyon cerrahisine alınarak fistül tamiri uygulandı. Hasta meropenem tedavisinin 21. gününde sekelsiz olarak şifa ile taburcu edildi. Olgumuz hastane infeksiyonu kabul edildi. Ancak, hastanın geri dönüşüm çalışanı olması, etkenin dış ortamdan alınmış olma olasılığını da düşündürmektedir.

Resim 1. BOS kültüründe gram-negatif oksidaz pozitif bakteri üremesi

İRDELEME

P. stutzeri infeksiyonları, öncelikli olarak kontaminasyon ve kolonizasyon olarak kabul edilmesine rağmen, nadiren ciddi infeksiyonlara ve hastane infeksiyonlarına neden olabilir. P. stutzeri infeksiyonlarına sahip tüm hastalar araştırıldığında, hemen hemen hepsinde altta yatan hastalık, önceki ameliyat (olası hastane kazanımı anlamına gelir), önceki travma veya cilt infeksiyonu ve immün yetmezlik gibi predispozan risk faktörlerinden bir veya daha fazlasının olduğu görülmüştür (1). P. Stutzeri’nin antibiyotik duyarlılığına bakıldığında, en yakın akraba türü ve iyi bilinen bir insan patojeni olan P. aeruginosa’ dan çok daha fazla antibiyotiğe duyarlı olduğu gösterilmiştir (3). Bu yüksek duyarlılık, klinik ortamlarda daha az görülmesi ve dolayısıyla antibiyotiklere daha az maruz kalmasıyla açıklanmıştır. Bu sonuçlara rağmen, bakteriyel izolatlar immün sistemi baskılanmış HIV hastalarından elde edildiğinde, P. aeruginosa ve P. stutzeri dahil diğer Pseudomonas türleri arasında antibiyotik duyarlılığı açısından anlamlı farklar tespit edilmemiştir (4). Literatürde P. stutzeri’ nin neden olduğu toplum kökenli infeksiyonlar olarak; ampiyemli (5,6), ampiyemsiz pnömoni olguları (7), bakteriyemi (8), prostetik mitral kapaklı hastada endokardit olgusu bildirilmiştir (9). Yine 35 yaşında sağlıklı vertebral osteomiyelit (10) ve 12 yaşındaki bireyin ayakkabısına çivi batması sonucu oluşan kalkaneal osteomyelit olgusu sunulmuştur (11). P. stutzeri’nin neden olduğu nozokomiyal infeksiyon olarak ise kontamine diyalizat sıvıları sonucu bakteriyemi gelişen diyaliz hastaları (12), katarakt cerrahisi sonrası endoftalmi olgusu bildirilmiştir (13). Antineoplastik kemoterapi için hastaneye yatırılan periferal T hücre lenfomalı bir olguda, tedavi sırasında, büyük bir olasılıkla hastane ortamından almış olduğu düşünülen, P. stutzeri nedeniyle bakteriyemi ve sonrasında pnömoni gelişen olgu bildirilmiştir (14). P. stutzeri, immün sistemi baskılanmış hastalarda nadiren menenjit etkeni olabilmektedir. Yaptığımız, Medline PubMed İngilizce literatür taramasında, P. stutzeri’nin etken olduğu 4 menenjit olgusuna ulaşılabilmiştir. İlk olgu HIV infeksiyonu olan erişkin bir kişide gelişen menenjit tablosuna ilişkin olup hasta 3 haftalık seftazidim uygulaması ile başarıyla tedavi edilmiştir (15). İkinci olgu meningomiyeloseli olan bir yenidoğanda gelişen ve P. stutzeri’ nin etken olduğu menenjit tablosudur. Bu hastaya ampirik olarak seftriakson başlanmış ve kültürde P. stutzeri üremesi üzerine tedavi meropenem ile değiştirilmiş; ancak tedavinin 5. gününde yakınlarının isteği ile taburcu edilen hasta, 2 gün sonra ölmüştür (16). Üçüncü olgu altta yatan bir hastalığı bulunmayan ancak ileri yaştaki bir hastada gelişen toplum kökenli menenjit tablosu olup hasta ampirik tedavi başladıktan 16 saat sonra ölmüştür. Bu hastada ampirik tedavi olarak, seftriakson ve ampisilin tedavisi başlanmış olup daha sonra BOS kültüründe P. stutzeri ürediği görülmüştür. Hasta kısa süre içerisinde solunum ve kalp yetmezliği sonucu kaybedildiğinden, tedavinin etkene özgül olacak şekilde değiştirilme olanağı olmamıştır (17). Dördüncü olgu, altta yatan Crohn hastalığı olan ve vedolizumab tedavisi sırasında menenjit gelişen ve 2 haftalık sefepim tedavisi ile iyileşen bir olgudur (18). Bütün bu olgular incelendiğinde altta yatan hastalığı olan ya da ileri yaştaki hastalarda P. stutzeri’nin menenjit etkeni olduğu görülmüştür. Hastamızın genç olması ve altta yatan hastalığının olmamasına rağmen postoperatif nozokomiyal menenjit tanısı alması dikkat çekicidir. Bu olgu bildiriminde, altta yatan hastalığı ya da immün süpresyonu olmasa dahi hastane kaynaklı menenjit olgularında nadir görülebilen etkenlerin karşımıza çıkabileceği, ampirik tedavilerin bu hastalarda yetersiz kalabileceği, literatürdeki olgular dikkate alındığında morbidite ve mortalite oranının yüksek olabileceği ve hastane kökenli menenjit olgularında risk faktörlerinin iyi değerlendirilerek buna göre ampirik tedavi seçilmesi gerektiği vurgulanmıştır. Sonuç olarak, sunduğumuz olguda olduğu gibi, nadir rastlanan bir infeksiyon etkeni olarak P. Stutzeri’nin, hastane kaynaklı menenjit etkeni olabileceği akılda tutulmalıdır.