GİRİŞ

Bakteriyemi ile seyreden Salmonella infeksiyonunun en önemli komplikasyonlarından biri olan mikotik anevrizmalar, 50 yaş üstü hastalarda %25-35 oranında görülebilen endovasküler infeksiyonlardır (1).

Mikotik veya infeksiyöz anevrizma nadir olarak ortaya çıkmakla birlikte hayatı tehdit edici bir hastalıktır. İnfeksiyöz nedenleri; Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum, Salmonella spp., Stafilokok spp. ve Streptococcus pneumonia gibi bakteriyel etkenler olabilir. Risk faktörleri arasında ileri yaş (>65), diabetes mellitus, karaciğer sirozu ve ileri evre ateroskleroz sayılabilir (2). 

Batı ülkelerinde anevrizmaların %0.5-1.3’ü bakteriyel kaynaklıdır; Doğu Asya başta olmak üzere Asya’nın genelinde ise bu oran %13.3’tür (3). Yapılan bazı çalışmalarda aort ve iliak arter anevrizması kaynaklı olarak cerrahi müdahale yapılan hastaların %0.9-2.3’ünde mikotik anevrizma saptanmıştır (4). En sık karşılaşılan etkenler; Salmonella spp. ve damar içi ilaç kullanımıyla ilişkili olarak Staphylococcus aureus’tur (5). Salmonella’lar içerisinde de en sık karşılaşılan alt tip Salmonella enteritidis olup ardından Salmonella choleraesuis gelmektedir (6). 

Salmonella ilişkili vasküler infeksiyonlar sıklıkla torasik ve abdominal aortayı tutar. İliak arter yerleşimli ve Salmonella ilişkili mikotik anevrizmalara literatürde az rastlanmaktadır.

Bu çalışmada, S. typhi’nin etken olduğu ve uygun antibiyoterapi ile başarılı şekilde tedavi edilen nadir bir sol iliak arter mikotik anevrizma olgusu sunuldu.

OLGU

Bilinen ateroskleroz, periferik arter hastalığı (PAH), romatoid artrit (RA) tanısı olan 74 yaşında erkek hasta; sol kasık bölgesinden dize yayılan ağrı ve dört gündür devam eden üşüme-titremenin eşlik ettiği ateş şikayetiyle başvurdu; ölçülen en yüksek sıcaklık 38.7 °C idi. Hastanın PAH kaynaklı olarak sekiz yıl önce gerçekleştirilen sol iliotibial bypass greft operasyonunun yanı sıra RA için prednizolon 20 mg ve asemetazin kullanma öyküsü mevcuttu. Hastanın öyküsünde; başvurudan 2 ay önce ateşli bir dönem geçirdiği, ateşe eşlik eden karın ağrısı, ishal, eklem ağrısı ve halsizlik şikayetinin olduğu ve antibiyotik kullanımıyla şikayetinin gerilediği öğrenildi. 

Hastanın başvuru anındaki laboratuvar test sonuçları; “blood urea nitrogen” (BUN) 30 mg/dl, kreatinin 0.93 mg/dl, C-reaktif protein (CRP) 249 mg/lt, lökosit sayısı 20.6×10⁹/lt, hemoglobin 8.7 g/dl, nötrofil sayısı 16.9 x10⁹/lt, nötrofil oranı %82, lenfosit sayısı 2.3×10⁹/lt, nötrofil/lenfosit oranı 7, eritrosit sedimantasyon hızı 116 mm/saat, ferritin 990 ng/ml ve prokalsitonin 3.1 ng/ml idi; karaciğer fonksiyon testleri ve elektrolit değerleri normal aralıktaydı. Abdominal aortun bilgisayarlı tomografi incelemesi; “Abdominal aort, iliak arterlerde ve çölyak arterde yoğun kalsifik aterom plakları mevcuttur. Abdominal aortada bifurkasyon düzeyine yakın 4×3 cm ve 3×25 cm çapında iki ayrı sakküler anevrizma izlenmektedir. Sol eksternal iliak arter ilişkili psödoanevrizma kontrastsız inceleme nedeniyle seçilememektedir. Sol psoas kası boyutları artmıştır; aksiyel düzlemde en geniş yerinde boyutları 8×6 cm ölçülmüştür. Sol iliak kas boyutları simetriğine oranla artmıştır. Pelvik çıkım düzeyinde, solda paravezikal alanda yüksek dansiteli sıvı değerleri kaydedilmiştir; hematom/abse lehine değerlendirilmiştir.” şeklinde raporlandı. Yapılan transtorasik ekokardiyografi incelemesinde vejetasyon izlenmedi.

Hastaya mikotik anevrizma ön tanısıyla piperasilin-tazobaktam tedavisi intravenöz 3×4.5 gr dozunda başlandı. Mikotik anevrizma/psödoanevrizma nedenli operasyona alınan hastanın iliotibial greftinin infekte olduğu tespit edildi ve lezyon çevresinde apse formasyonu görüldü; eksternal arter ligasyonu sağlandı. Sağ femoral arter-sol femoral arter sentetik greft ile bypass yapıldı.

Mikrobiyolojik tanı amacıyla üç set kan kültürü ve idrar kültürü alındı; üreme olmadı. Hepatit B yüzey antijen ve antikor, hepatit C antikor, HIV antijen-antikor ve sifilis serolojisi için bakılan VDRL testleri negatif olarak sonuçladı. Operasyon sırasında alınan örnekler, salmonella-shigella (SS) agar, “eosin methylen blue” (EMB) agar ve %5 koyun kanlı agara ekildi; 37 °C’de 24 saatlik inkübasyondan sonra laktoz negatif olup hidrojen sülfür üreten kolonilerin identifikasyonu konvansiyonel yöntemler ve VITEK^® 2 otomatize sistemi (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Fransa) ile yapıldı. Türkiye Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Antijen ve Antiserum Üretim Laboratuvarları tarafından üretilen antiserumlar kullanılarak somatik (O) ve flajellar (H) antijenler açısından serotipleme yapıldı. Serotiplendirme sonucunda operasyonda alınan örneklerdeki üremenin S. typhi (D grubu 9:12) olduğu saptandı. Disk difüzyon antibiyotik duyarlılık testi sonucunda S. typhi üremesinin; ampisilin, trimetoprim-sülfometoksazol, siprofloksasin duyarlılığı olduğu görüldü. 

Mikotik anevrizma ön tanısıyla piperasilin-tazobaktam başlanan ve dört gün bu tedavi altında izlenen hastanın doku örneğindeki S. typhi üremesi nedeniyle tedavisi seftriakson 2×1 gr intravenöz şeklinde yeniden düzenlendi. İntravenöz tedavi ile 14 gün takip edilen hastanın akut faz reaktan değerlerinde düşme görüldü ve tedavinin ikinci haftasında yapılan bilgisayarlı tomografi incelemesinde apse lehine bulgu saptanmadı. Hastanın tedavisi siprofloksasin 2×500 mg PO ile 6 haftaya tamamlandı.

İRDELEME

Hastanın iki ay önceki tablosu tifo olarak değerlendirilmiş olmasına rağmen bize başvurusundaki fizik muayene ve laboratuar bulguları tifo ile uyumlu değildi. Akut infeksiyon dönemini geçirmiş ve derin doku komplikasyonuyla başvurmuş olması klinik ve laboratuvar bulguları açısından uyumsuzluğu açıklamaktadır. Mikotik anerizmaların patogenezinde beş farklı mekanizma rol oynar: [1] Damar lümeni veya vaza vazoruma yerleşmiş septik emboli; [2] damar duvarına uzanan arter çevresinde infeksiyöz inflamasyon; [3] arterial travma sonrası bakteri inokülasyonu; [4] indüklenmiş vasküler manipülasyon veya iatrojenik; [5] ateroskleroz gibi intimal hasar (7). Ateroskleroz, Salmonella endotelyal invazyonunu kolaylaştırır. Bu durum bizim hastamız için de en önemli risk faktörüydü. Mikotik anevrizmalar sıklıkla; ateş (>%80), titreme, anevrizma bölgesinde ağrı (sırt ve karın ağrısı) ve ishal şeklinde kendini göstermektedir (1). 

Salmonella ilişkili mikotik anevrizmaların tedavisinde antimikrobiyal ve cerrahi tedavi birlikte olmalıdır. Preoperatif antibiyotik tedavisi günümüzde hala tartışmalıdır. Acil cerrahi girişimler hariç intraoperatif riskler ve postoperatif rekürrens göz önüne alındığında preoperatif antimikrobiyal tedavi önerilmektedir. Preoperatif tedavi için kesin bir süre belirtilmemekle birlikte literatürde en az bir hafta, en fazla dört ay tedavi verilen hastalar mevcuttur (8, 9). Operasyon sonrası tedavi süresi ise uygun cerrahi girişim ile en az altı hafta olarak planlanmalıdır (10).

Sonuç olarak; S. typhi’nin vasküler tutulum tablosuyla karşımıza çıkıp klinik durumlarda etken olabileceğini aklımızda bulundurmalıyız. Söz konusu hastalarda uygun cerrahi tedavi ile etkene yönelik antimikrobiyal tedavi hayat kurtarıcı olacaktır.