GİRİŞ

Diyabetik ayak sorunları, diabetes mellitus (DM)’un önlenebilir komplikasyonları olarak kabul edilmektedir (1). DM hastalarında diyabetik ayak ülseri (DAÜ) prevelansı %4, yıllık insidans %2-6 oranındadır. Yaşam boyu DAÜ insidansı ise %34’tür (2). Diyabetik ayak ülseri  infeksiyonu %20 oranında ampütasyona yol açar. Nontravmatik alt ekstremite ampütasyonlarının %40-60’ı DM’ye bağlıdır. Bu hastalarda tekrarlı ampütasyon oranları da yüksektir (3-5). Diyabetik ayak ülserinin risk faktörleri olarak nöropatiye bağlı duyu kaybı, periferal arter hastalığı, ayak deformitesi, sınırlı ayak bileği hareket açıklığı, yüksek plantar ayak basınçları, küçük travmalar, önceki ülserasyon veya ampütasyon öyküsü sayılabilir.  Ayak ülseri bir kez geliştikten sonra infeksiyon ve periferal arter hastalığı, gelişebilecek ampütasyona katkıda bulunan ana faktörler olarak ortaya çıkabilir. Bakım eksikliği, uygun olmayan bakım ve ayakkabı bu tabloya eklenince ayaklarda tekrarlı ülser oluşumu ve ilerleme olasılığı artar (1,3,6,7).

Diyabetik ayak ülserini önlemek için; hasta eğitimi ile özenli ayak bakımı sağlanmalı, glisemik kontrol sağlanmalı, ayaklar travmadan korunmalı, periyodik ayak kontrolleri ve uygun ayakkabı seçimi yapılmalıdır (8). Diyabetik ayak ülseri geliştiği takdirde; ülserin mevcut durumu belirlenmeli,  ülserin bakımı için uygun pansuman ve debridman yapılmalı, infeksiyon iyi yönetilmeli, yara ve kenarlarından basınç kaldırılarak ayak yükten kurtarılmalı ve ayak sağlığı iyi korunmalıdır (8,9,10). Diyabetik ayak ülseri yaraları dikkat edilmezse çabuk gelişir ve güçlükle iyileşir; hiperbarik oksijen tedavisi, negatif basınçlı yara tedavisi ve büyüme faktörleri gibi farklı seçeneklerle tedavi edilmeye çalışılır (11).

Ülser gelişen ayakta; nöropati ve sinirsel iletimde bozulma ile kan dolaşımında mikrovasküler değişimler, nöropati ile travmaları hissetmeme diğer ayağa kıyasla daha fazla olabilir. Ülser bulunan ve bulunmayan ayakların değerlendirilmesinin, farklılıkların tespit edilmesinin, gerekli önlemlerin alınmasının mevcut yaraların iyileşmesi ve yeni ülserli yara oluşumunun önlenmesi açısından önemli olduğu düşünülmektedir. Güçlü ve arkadaşları (12) araştırmalarında, düzenli klinik takip ve hasta eğitiminin DAÜ’nün yara evresini iyi yönde etkilediğini ortaya koymuştur. Nongmaithem ve arkadaşları (13) çalışmalarında, DAÜ’lü hastalar ile sağlam ayaklara sahip olan DM hastalarının ayaklarını karşılaştırmış ve DAÜ hastalarında kötü ayak bakımı uygulamalarının daha fazla olduğunu bildirmiştir. Bu bakımdan DAÜ gelişen ve gelişmeyen ayak arasında hasta bakım farkları ve muayene farkları da bulunabilir. Ancak literatürde diyabet hastalarının DAÜ bulunan ve bulunmayan ayaklarının karşılaştırılmasına ilişkin bir araştırmaya ulaşılamadı.  

Diabetes mellitus hastalarında hemşirelik bakımının ana hedefi DAÜ oluşmasını önlemektir; ülser geliştiği takdirde ise hedef iyi bakım yaparak yaranın iyileşmesini sağlayarak ampütasyona gidişi önlemek ve hastanın yaşam kalitesini artırmaktır. Diyabetik ayak sorunlarının diyabetin eğitimle önlenebilir tek komplikasyonu olduğu bildirilmiştir (11). Hemşireler hastaları ayaklarına iyi bakım yapacak şekilde eğitmelidir; hastalar olası riskler açısından değerlendirilmeli ve hemşirelik bakımı buna göre planlanmalıdır. 

YÖNTEMLER

Kesitsel, tanımlayıcı türdeki bu araştırma, 01 Temmuz 2019- 31 Ocak 2020 tarihleri arasında Karadeniz Bölgesi’nde bulunan bir hastanenin endokrin, dahiliye ve infeksiyon poliklinik ve kliniklerine başvuran tip 2 DM hastalarının,  DAÜ bulunan ve bulunmayan ayaklarının muayene bulgularının karşılaştırılması ile gerçekleştirildi. Diabetes mellitus tanısı ile hastaneye başvuran tüm hastalar araştırmanın evrenini oluşturdu. Literatürde DAÜ insidansı %2.2-6 arasında bildirilmektedir (5). Buna uygun olarak, örneklem büyüklüğü G* Power 3.1.9.4 programı (Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf, Düsseldorf, Almanya) kullanılarak hesaplandı; 0.95 güç, 0.05 anlamlılık düzeyi ve beklenen etki büyüklüğü 0.5 alınarak bu sayı en az 34 kişi olarak belirlendi. Araştırma, 43 tip 2 DM hastasının,  DAÜ bulunan ve bulunmayan ayaklarının muayene bulgularının karşılaştırılması ile gerçekleştirildi.

Araştırmaya, 20-80 yaş arasında, tanı süresi en az bir yıl ve üzerinde olan, yalnızca bir ayağında Meggitt-Wagner sınıflamasına göre evre I veya evre II veya evre III düzeyinde ülser olan hastalar dahil edildi. Her iki ayağında ülser bulunan, bir ayağın tamamında veya bir kısmında veya tek parmaktan fazla ampütasyonu olan, Wagner evre IV ve evre V düzeyinde ülsere sahip olan, DAÜ için ayağından opere olan, negatif basınçlı yara bakım tedavisi, hiperbarik oksijen tedavisi, ozon tedavisi gibi farklı tedaviler uygulanan hastalar araştırmaya dâhil edilmedi. 

Şekil 1. Meggitt-Wagner Sınıflaması

Meggitt-Wagner sınıflaması 1976’da Meggitt tarafından geliştirilmiş ve 1981’de Wagner tarafından düzenlenmiştir. Sınıflandırma, sıfırdan beşe kadar sayısal bir ölçek kullanarak yara derinliğinin yanı sıra infeksiyon ve gangren varlığının tespit edilmesine izin verir (Şekil 1) (14).

Araştırmanın verileri,  anket formu ve Diyabetik Ayak Muayene Formu ile toplandı.  Anket formunda literatüre dayalı olarak; hastaların demografik bilgilerini (yaş, cinsiyet, eğitim durumu, çalışma durumu vb.), hastalık bilgilerini (diyabet tedavisi, diyabet yılı vb.), ayak sağlığının durumunu (ayak kontrolü yapma, ayak hijyeni vb.) ve ülserin durumunu (ülserin yeri, sınıflaması, vb) sorgulayan sorular bulunmaktadır (3,13,15,16). Diyabetik Ayak Muayene Formu ise Diyabet Hemşireleri Derneği tarafından geliştirilmiş olup DM hastalarının ayak sağlığını değerlendirmek amacıyla kullanılmaktadır. Formda her iki bacak ve ayak; ısı, hidrasyon ve ödem, nabızlar, renk, tırnak kesimi, nasır, çatlak, kas gücü, deformite, Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi (Ankle-Brakial Index – ABI), dokunma ve titreşim duyusu açısından değerlendirilir (15,17). 

Verilerin toplanması aşamasında,  araştırmaya alınan hastalara araştırmacı tarafından anket uygulandı ve DAÜ olan ve olmayan ayak muayene edildi. Anket formunun doldurulması ve her iki ayağın muayenesi yaklaşık 20-30 dakika sürdü. İstatistiksel analizler, SPSS (Statistical Package for the Social Sciences) versiyon 22.0 programı (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) kullanılarak yapıldı. Veriler frekans, yüzde, ortalama, standart sapma olarak sunuldu. Karşılaştırmalarda χ² ve Fisher kesin testi uygulandı.  İstatistiksel anlamlılık düzeyi p<0.05 olarak alındı. 

Araştırma için hastane yönetiminden ve Tokat Gaziosmanpaşa Üniversitesi Bilimsel Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 19 Haziran 2019  tarih ve 19-KAEK-157 karar numarasıyla izin alındı. Araştırmaya katılan hastalardan yazılı ve sözlü onam alındı. 

BULGULAR

Tablo 1. Hastaların Demografik ve Bireysel Özellikleri

Tablo 2. Hastaların DAÜ Olan ve Olmayan Ayaklarındaki Muayene Bulguları

Tablo 3. Hastaların DAÜ Olan ve DAÜ Olmayan Ayaklarında Kas Gücü ve Deformite Muayene Bulguları

Çalışmada yer alan hastaların; %63’ü erkek ve %79’u evli olup %37’si il merkezinde yaşamaktaydı. Yaş ortalaması 63.16±9.43 yıl ve diyabet yılı ortalaması 18.44±7.77 yıldı;  yaklaşık  %75’i 10 yıldan uzun süredir diyabet hastasıydı. Ayak hijyeni %51’inde kötüydü ve %58’inin diyabetik ayak bakımı hakkında bilgisi yoktu. Daha önce DAÜ  geçirenlerin oranı %77 idi. Mevcut DAÜ’nün %58’i sağ ayakta, %49’u parmaklardaydı;  Meggitt-Wagner sınıflamasına göre %49’u evre II’de derin ve yumuşak dokuda, %4.7’si evre III’te olup bunlarda osteomiyelit bulunmaktaydı. Kültür  sonucuna göre hastaların %37.2’sinde diyabetik ayak infeksiyonu (DAİ) bulunmaktaydı ve %49’u ülser pansumanını kendisi yapıyordu (Tablo 1).  

Ayakların fiziksel muayene bulguları Tablo 2’de verildi. Diyabetik ayak ülseri  olan ayakta parmak uçlarında, ayak gövdesinde ve bacakta sıcaklık ve ödem açısından sağlam ayağa göre fark vardı (p<0.05).  Hastaların her iki ayağında dokunma duyusunda ve titreşim duyusunda azalma bulunmaktaydı ancak istatistiksel anlamda bir fark yoktu (p>0.05). Her iki ayakta nabızlarda azalma vardı; ABI, ülserli ayakta 0.85±0.11 ve sağlam ayakta 0.87±0.07 idi (p>0.05) (Tablo 2).  Ayakların deformite ve kas gücü bulguları Tablo 3’te verildi. Diyabetik ayak ülserli ayak ve sağlam ayak arasında başparmak ekstansiyonu, fleksiyonu ve ayak iversiyonu açısından fark bulundu (p<0.05) (Tablo 3).

İRDELEME

Araştırmada hastaların fiziksel muayenesi; inspeksiyon, palpasyon ve oksültasyon yöntemleri ile ayakları ve bacakları kapsayacak şekilde gerçekleştirildi. Varolan ülserlerin %49’u parmaklarda olup diğerleri çoğunlukla alt taban ve topukta saptandı. Ülserin en çok basınca ve travmaya maruz kalan alanlarda oluştuğu görüldü. Hastaların her iki alt ekstremitesi ısı ve ödem yönünden değerlendirildiğinde ülserli ayağın sağlam ayaktan daha sıcak ve ödemli olduğu tespit edildi. Woo ve arkadaşları (18) ülser ve çevresinde inflamasyon sürecinin bir göstergesi olarak ödem ve ısı artışı görüldüğünü bildirmiştir. Diyabetik ayak ülserinde ödem ve ısı artışı ciddi infeksiyon belirtisi ve uyarı işaretidir (19). 

Çalışmada, hastaların %37.2’sinde DAİ olduğu saptandı. Vatan ve Saltoğlu (20) çalışmalarında, biyofilm oluşturması nedeniyle DAİ’yi eradikasyonu güç ve uzun süreli infeksiyonlar olarak tanımlamıştır. Utlu ve arkadaşları (21) çalışmalarında, DAİ’de çoğul ilaçlara dirençli bakterilerin bulunduğunu bildirmiştir. Diyabetik ayak infeksiyonun tedavisinde uygun antibiyotik kullanımı, debritman, ülser bakımı, ayağın yükten kurtarılması, kan şeker düzeyinin kontrolü gereklidir (11,19,20). Diyabetik ayak infeksiyonuna iyi bir bakım ve tedavi yapılmalıdır. Çalışmamızdaki hastaların %49’u DAÜ pansumanlarını kendileri yapmaktadır. Hastalar pansumanlarını kendileri yaptığı takdirde infeksiyon için gerekli önlemleri alamayıp  yara ve eksuda değişimlerinin yanında DAİ belirtilerini de farketmeyebilir. Chin ve arkadaşları (22) araştırmalarında, hastaların %30’dan fazlasının infeksiyon belirtilerini bilmediğini tespit etmiştir. Diyabetik ayak ülserinde infeksiyon ortaya çıktığında yara iyileşmesi zorlaşır ve infeksiyon kısa sürede derin dokulara ilerleyip ampütasyona neden olabilir (22,23,24). Hastalar tehlikeli durumlar konusunda mutlaka bilgilendirilmelidir; ortaya çıkabilecek infeksiyonun erken fark edilebilmesi için de sağlık ekipleri tarafından düzenli ve periyodik izleme sağlanmalıdır.

Ayaklardaki duyusal nöropatiyi değerlendirmek için 10 gr monofilaman ile dokunma duyusu testi  ve 128 Hz diyapozon ile titreşim duyusu testi  yapıldı. Dokunma duyusu  ülserli ayakta %61, sağlam ayakta %49 oranlarında hissedilmedi. Titreşim duyusu ise ülserli ayakta %67 ve sağlam ayakta %54 oranında hissedilmedi. Bu bulgular, DAÜ’lü ayakta dokunma ve titreşim duyularının çok zayıfladığını göstermektedir. Hastalar ilerlemiş nöropati nedeniyle ülser kötüleşse ve infeksiyon gelişmiş olsa bile ağrı hissetmeyebilir (11). Duyuların zayıflaması sonucu hastalar; travmayı, ağrıyı ve ayaklara zarar verecek oluşumları hissetmeyecek ve ayak daha çok zarar görecektir (25,26,27). Diyabetik ayak ülserli ayakta duyuların daha az hissedilmesi ülser gelişimine de neden olmuş olabilir. 

Ayaklarda dolaşım, dorsalis pedis ve posterior tibial nabızlarından palpasyon ile değerlendirildi; hastaların her iki  ayağında da nabız zayıf bulundu. Benzer şekilde diğer çalışmalarda da DM hastalarında ayak nabızları zayıf bulunmuştur (28,29). Diyabetik ayakta, mikro ve makrovasküler değişimler dolaşımı olumsuz  etkiler. İyi kanlanmayan dokuda yaranın iyileşmesi mümkün değildir (16,25,30). Yara iyileşme süreci uzadıkça infeksiyonun iyileşme olasılığı azalır ve ayak ampütasyona doğru gider (11,23).

Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi, periferik ayak kanlanmasını gösterdiği ve arter hastalığı tanısında kullanıldığı için DM hastalarında kullanılır.  Araştırmamızda, ABI sağlam ayakta 0.87 ve ülserli ayakta 0.85 olarak ölçüldü; hastaların ABI değerleri orta iskemi sınıfında olup ülserli ayak az farkla diğer ayaktan daha iskemikti. Benzer şekilde diğer çalışmalarda da DM hastalarında ABI değerleri düşük bulunmuştur (18,31). Ayak Bileği-Brakiyal İndeksi’nin ülserli ayakta  sağlam ayaktan daha düşük olması ülser oluşumunun nedeni olabilir. 

Ayaklar kas gücü ve deformiteler açısından incelendiğinde; fleksiyon, ekstansiyon hareketlerinde zayıflık olduğu ve ülser olan ayakta bu eklem kısıtlılığının daha fazla olduğu tespit edildi. Yapılan diğer çalışmalarda, DM hastalarının ayaklarında deformite ve eklem hareketlerinde kısıtlılık bulunmuştur (25,29,32). Ayak yapılarındaki bu değişim ayak sağlığını olumsuz etkilemektedir. Eklemlerde oluşan hareketsizlik, ayaktaki basınç noktalarını değiştirerek DAÜ oluşmasına neden olmaktadır (16,25,26,32). Diyabetik ayakta daha fazla deformite olması ülser oluşumuna neden olmuş olabilir.  

Hastaların ayaklarının risk durumunun yüksek olduğu tespit edildi. Dokunma ve titreşim duyularında azalma ve kayıp, ayak deformitesi, ayak nabzının çok zayıf olması, ABI düşüklüğü, var olan ve geçirilmiş ülserin bulunması, DAİ bulunması, ayakların kuru olması ve nasırlar bulunması, ayak bakım bilgisinin yetersizliği, hijyen eksikliği bunda rol oynamaktadır (2,5,9,22,27). Bu hastalarda ayakta var olan ülser hızla kötüleşmeye çok yatkındır. Ülserin derecesi hızla artarak alt dokulara, kemiğe yayılabilir ve infeksiyon oluşturabilir. Ayağın bir kısmının ya da tamamının ampütasyonuna neden olabilir. Yapılması gereken; uygun bakım ve tedavi ile var olan ülserin iyileştirilmesi ve yeni ülserlerin oluşumunun önlenmesidir.  Bu yüksek risk nedeniyle bakımın temel hedeflerinin; hastaların ayak sağlığını korumak, sürdürmek, ülserin bakımını sağlamak, infeksiyonu tedavi etmek, tekrarlı ülserleri önlemek ve hastaları bu konuda eğitmek olduğu söylenebilir. 

Araştırmanın sınırlılığı, hastalardaki ayak ülseri iyileşene kadar izlemin devam etmemiş olmasıdır. Sonuç olarak; hastaların ülser bulunan ayaklarında, diğer sağlam ayaktan daha fazla periferik dolaşımda azalma, iskemi, dokunma ve titreşim duyusunda azalma, deformite, kas gücü zayıflığı vardır. Ülser olan ayağın ısısı ve ödemi fazla olup infekte olan ülserler bulunmaktadır. Diyabetik ayak ülseri, basınca daha fazla maruz kalan alanlarda ve özellikle parmaklarda ortaya çıkmaktadır. Hastaların ayakları tekrarlı ülser oluşumu için yüksek risk altındadır. Diyabet izleminin, ayak kontrollerinin, hasta eğitimlerinin sık ve periyodik olarak yapılması olası ülser oluşumunun ve infeksiyonun belirtilerinin hastalara öğretilmesi açısından son derece önemlidir.