GİRİŞ

Gram-negatif, zorunlu hücre içi bir proteobakteri olan Coxiella burnetii’nin etken olduğu Q ateşi nadir bir infeksiyon hastalığıdır. İnsanlara ana bulaş kaynağı koyun, keçi ve sığırlardır. Çoğunlukla infekte hayvanlardan çıkan vücut sıvılarının (dışkı, idrar, süt, doğum ürünleri) inhalasyonu yoluyla bulaşır. Hastalık kliniği; akut Q ateşi ve kronik Q ateşi olarak sınıflandırılmaktadır. Akut olgular %60’a varan oranlarda asemptomatiktir. Nadir olarak endokardit, perikardit, miyokardit, aseptik menenjit, ensefalit görülebilir (1).

Miyokardit nadir görülen bir klinik olduğu için tanıdaki gecikme morbidite ve mortalite artışına neden olmaktadır. Ülkemizde bildirilmiş akut Q ateşi olgularında en sık pnömoni kliniği saptanırken kronik hastalık formu da ilk kez 2016 yılında kronik Q ateşi endokarditi tanısı alan bir olguyla bildirilmiştir (2,3). Dünyada yapılan seroprevalans çalışmaları; coğrafi bölge, çalışma grubu ve kullanılan serolojik yöntemdeki tanısal kriterler nedeniyle belirgin farklılıklar göstermektedir. Ülkemizdeki çalışmaların sonuçları değerlendirildiğinde genel popülasyondaki seropozitiflik oranı %15.2 iken olgumuzun olduğu Ege Bölgesi’nde sağlıklı kan donörlerinde yapılan bir çalışmada bu oran %39.3 olarak saptanmıştır (4,5). Bu yazıda, karın ağrısı ve ateş yüksekliği gibi özgül olmayan yakınmalarla başvuran, kolanjit ön tanısı ile izlenirken kalp yetmezliği kliniği gelişen ve Q ateşi miyokarditi tanısı alan hastanın ayırıcı tanı ve tedavi sürecine dikkat çekilmek istendi.

OLGU

Tablo 1.Başvurudaki Laboratuvar Tetkikleri

Acil servise ateş yüksekliği, halsizlik, iştahsızlık, karın ağrısı, idrar renginde koyulaşma şikayetleri ile başvuran 40 yaşında erkek hastanın anamnezinde; evli olduğu, tavuk çiftliğinde çalıştığı, bilinen hastalık öyküsü olmadığı, şikayetlerinin altı gündür devam ettiği ve başvuru öncesinde başka bir merkezde kolesistit ön tanısıyla siprofloksasin ve metronidazol başlandığı tespit edildi. Son altı ayda seyahat, şüpheli cinsel ilişki, böcek ısırığı, mantar, taze süt ve peynir yeme öyküsü olmadığını belirten hastanın fizik muayenesinde; kan basıncı 96/65 mmHg, kalp hızı 92 /dakika (ritmik ve üfürümü yok), vücut sıcaklığı 38.9 °C, satürasyonu %93, solunum sayısı 31/dakika olarak izlendi. Karın cildinde açık pembe renkli 1-2 cm çapında basmakla solan döküntüleri mevcuttu. Batın muayenesinde sağ ve orta kadranda hassasiyet tespit edildi. Karaciğer kot altında 3 cm ele geliyordu, traube alanı kapalıydı. Akciğer oskültasyonunda bazallerde bilateral raller duyuldu. Diğer sistem muayeneleri ise normal olarak değerlendirildi. Laboratuvar incelemelerinde, transaminaz ve bilirubin yüksekliği tespit edildi (Tablo 1). Akut faz reaktanları yüksek saptandı. İlk değerlendirmede bakılan troponin değeri normal sınırlardaydı ve hasta mevcut laboratuvar bulguları, sınırda kan basıncı düşüklüğü ve takipnesi sebebiyle iç hastalıkları yoğun bakım ünitesine yatırıldı. Akciğer grafisinde kardiyotorasik oran (KTO) artışı gözlendi ve pnömonik infiltrasyon izlenmedi. Elektrokardiyografi (EKG)’sinde normal sinüs ritmi vardı ve hız 105/dakika idi; ST-T değişikliği izlenmedi. Batın ultrasonografik incelemesinde hepatosplenomegali saptandı; safra yolları normal olarak izlendi. Tüm vücut bilgisayarlı tomografide sıvama tarzında plevral efüzyon ve hepatosplenomegali dışında patoloji saptanmadı. Kolesistit ve kolanjit ön tanıları ile acil serviste başlanmış olan seftriakson tedavisine devam edildi. Viral hepatit belirteçleri negatif sonuçlandı. Hastanın takibinde hipotansif seyir gözlendi. Elektrokardiyografi değişikliği göstermeyen hastada KTO artışı ve kalp yetmezliği bulguları nedeniyle takip edilen troponin değerlerinde artma izlendi ve miyokardit ön tanısı ile transtorasik ekokardiyografi (TTE) istendi. Minimal perikardiyal efüzyon ve parlaklık artışı, mitral ve aort kapaklarında hafif kalın dejeneratif görünüm ve sol ventrikülde hafif duvar kalınlaşması izlendi. Miyokardit etyolojisi için ateşli dönemde alınan kan kültüründe mikroorganizma üremedi. Rose Bengal testi negatif olarak sonuçlandı. Rubella, kist hidatik, Leishmania, sitomegalovirus ve Epstein-Barr virus serolojileri negatif sonuçlandı. Hastanın mesleği ve hayvan teması nedeniyle leptospiroz ve Coxiella serolojileri T.C. Sağlık Bakanlığı Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Mikrobiyoloji Referans Laboratuvarı’na gönderildi.

Miyokardit nedeniyle antibiyoterapiye ek ve eş zamanlı olarak 1mg/kg metilprednizolon, 400 mg/kg/gün dozunda intravenöz insan immünoglobulin (İVİG) ve diüretik tedavisi eklendi. Metilprednizolonun dozu azaltılarak 10 güne tamamlanırken İVİG beş gün süre ile verildi. C. burnetii faz II immünfloresan antikor (IFA) IgM testi negatif olmakla birlikte faz II IgG 1/128 titrede pozitif olduğu için hastanın durumu akut infeksiyon olarak değerlendirilip tedavisine doksisiklin eklendi. Hastanın bir hafta sonra çekilen kardiyak manyetik rezonans görüntülemesinde perikard normal kalınlıkta gözlendi ve sıvı artışı yoktu. Valvüler fonksiyonlar normaldi. Sol ventrikül duvarında ekokardiyografi (EKO) ile uyumlu bulgular izlendi. Sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu %58 saptandı. Hasta, Q ateşi miyokarditi izleminin 10. gününde klinik durumunda ve laboratuvar sonuçlarında düzelme olması nedeniyle doksisiklin tedavisi 14 güne tamamlanmak üzere taburcu edildi. İkinci hafta kontrolünde halsizlik şikâyeti ve laboratuvar değerlerinde ılımlı transaminaz yüksekliği dışında patoloji saptanmadı.

İRDELEME

Akut Q ateşi; grip benzeri sendrom, atipik pnömoni ve hepatit olmak üzere üç klinik tablo ile karşımıza çıkmaktadır. Kendini sınırlayan grip benzeri sendrom akut infeksiyonun en yaygın belirtisidir. Ani yükselen ateş, halsizlik-yorgunluk, miyalji, üşüme-titreme ve baş ağrısı en sık görülen başlangıç belirtileridir. Akut infeksiyonda olguların %85’inde transaminazlarda 2-10 kat artış saptanır. Akut Q ateşi hepatitinde bilirubin düzeyleri genellikle normaldir ve belirgin sarılık nadirdir (6). Ülkemizdeki olgular incelendiğinde, nadir formlar olarak ağır sarılık ve aseptik menenjit bildirildiği görüldü (2,7). Yine nadir bir olgu olarak bildirilmiş olan Coombs pozitif otoimmün hemolitik anemi ve hemodiyaliz gerektiren akut böbrek yetmezliği gelişen hastanın izleminde yapılan böbrek biyopsisinin sonucu tübülointerstisyel nefrit olarak değerlendirilmiştir (8). Ülkemizden bildirilmiş miyokardit olgusuna rastlanmadı. Olgumuzda; ateş ile birlikte karın ağrısı olmasının yanı sıra transaminaz ve bilirubin yüksekliği tespit edilmesi ayırıcı tanıda kolesistit ve kolanjiti öne çıkardı. Batın görüntülemesinde, safra kesesi/safra yollarının normal olması ve hayvan teması nedeniyle zoonozlar için gerekli tetkikler planlandı.

Semptomatik Q ateşi olgularının %2’sinin hastaneye yatırılacak kadar ağır bir tablo ile seyrettiği bildirilmiştir (9). Miyokardit, tüm Q ateşi olgularının %1’inden azında görülür ve erken dönemdeki spesifik olmayan bulgular nedeniyle tanıda gecikmeler olabilir (1). Miyokardit şüphesi olan hastaların ilk değerlendirmesi EKG ve TTE ile yapılmaktadır. Elektrokardiyografi normal sınırlarda olabileceği gibi özellikle inferior ve lateral derivasyonlarda ST elevasyonu görülür. Diğer EKG bulguları ise bradikardi, taşikardi, atrioventriküler blok ve ventriküler aritmidir. Transtorasik ekokardiyografi, miyokardit şüphesi olan hastada rutin olarak yapılır ve bulgular arasında sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunda azalma, diyastolik disfonksiyon, miyokard duvarında kalınlık artışı veya duvar hareket kusuru, anormal ekojenite yer almaktadır (10). Hastamızın durumu, troponin değerinin normal değerin 10 katının üzerine çıkması ve TTE’de miyokard duvarında kalınlık artışı görülmesi nedeniyle akut miyokardit olarak değerlendirildi. Güncel literatürdeki akut miyokardit tedavisi yaklaşımları; anti-infektif tedavi, kortikosteroid ve İVİG’dir (11). Olgumuzda miyokardite neden olan ciddi infeksiyon şüphesi olması nedeniyle tedaviye İVİG 400 mg/kg/gün ve kortikosteroid eklendi.

Q ateşinin tanı yöntemlerinden biri IFA testidir; 2-4 hafta ara ile alınan çift serum örneğinde faz II antikor titresinin dört kat artışı “kesin tanı” bulgusudur. Sonuçların test farklarından etkilenmemesi için her iki serum örneği de aynı testte (aynı zamanda ve aynı laboratuvarda) incelenmelidir. Serokonversiyonun beklenmesi tanıda gecikmeye neden olabilmekle birlikte hastamızda da olduğu gibi genellikle tek bir serum örneği alınabilmektedir. Tek serum örneğinde saptanan titreler üzerinden değerlendirme yapıldığında; IFA IgG titresinin ≥1:128 bulunması ya da ELISA ile IgM antikorlarının pozitif olarak saptanması “olası tanı” bulgusu olarak adlandırılır (12). Hastamızda kontrol seroloji testi planlanmış olmakla birlikte İVİG tedavisinin serolojik testlerin sonuçlarını etkileyebileceğine dair literatür verisi olması nedeniyle test yaptırılmadı (13).

Semptomların başlangıcında antikor gelişmemesi ihtimali dikkate alınarak tedavi kararı için klinik duruma bakılmalıdır. Tedavi, 14 gün tetrasiklin (tercihen doksisiklin) kullanımı şeklindedir; kinolonlar, trimetoprim-sülfametoksazol, makrolidler ve seftriakson da C. burnetii’ye karşı etkilidir. Olgumuzun ayırıcı tanısında leptospiroz da düşünüldüğü için ampirik seftriakson tedavisine devam edildi ve seroloji sonucuna göre tedavide değişiklik yapıldı. Sonuç olarak; Q ateşi, ateş yüksekliği ve hepatit kliniği olan hastalarda ayırıcı tanılar arasında yer almalı ve miyokardit gelişebileceği akılda tutulmalıdır.