GİRİŞ

Otitis eksterna (OE), dış kulak yolunun, kulak kepçesinin veya her ikisinin akut veya kronik olabilen inflamatuar bir durumudur (1). Genel popülasyonda akut otitis eksternanın (AOE) tahmini insidansı %1’dir. Pseudomonas aeruginosa ve Staphylococcus aureus en sık görülen etken patojenlerdir. Patogenezde, genel olarak nemin varlığı ve kulak yolunun kontamine su ile maruziyeti yer almaktadır. Akut otitis eksternalı hastalar; kulak ağrısı, hassasiyeti ve akıntısı ile başvurur (2).

Otitis media (OM), orta kulağı etkileyen inflamasyon ve infeksiyöz süreç olarak tanımlanabilir. Hastalığın akut ve kronik formları bulunmaktadır. Akut OM, uygun antibiyoterapiye rağmen kulak zarında perforasyon ve pürülan kulak akıntısı ile karakterize olup altı haftadan uzun süren kalıcı bir inflamatuar süreç olan kronik süpüratif OM (KSOM)’a ilerleyebilir. KSOM’un prevalansı gelişmiş ülkelerde %1’den az olup gelişmekte olan ülkelerde %4 olarak bildirilmiştir. Hastalık sürecinde kolestatom eşlik edebilmekle birlikte işitme kaybı KSOM’un en yaygın sekellerinden biridir (3,4).

Tiplendirilemeyen Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, S. aureus, Streptococcus pyogenes, P. aeruginosa, Proteus mirabilis, Escherichia coli ve Moraxella catarrhalis gibi patojenik bakteriler orta kulak iltihabının başlıca etiyolojik ajanlarıdır (5-10); viruslar ve mantarlar da OM nedeni olabilir (9-11).

Aşırı ve yanlış kullanımın sonucu olarak antibiyotiklere karşı artan bakteri direnci, OM’a neden olan ana patojenlerde ve antibiyotik duyarlılıklarında değişikliklere yol açmıştır. Ampirik antibiyotik tedavisi, etkeni antibiyotiğe dirençli hastalıklarda, tedavi başarısızlığına neden olabilir veya komplikasyonlarla sonuçlanabilir (12). Çalışmamızda kulak infeksiyonu ile ilişkili bakteriyel patojenlerin tanımlanması ve izole edilen organizmalar arasında antibakteriyel direncin değerlendirilmesi amaçlandı.

YÖNTEMLER

Şubat 2022-Şubat 2023 tarihleri arasında hastanemizin Kulak Burun Boğaz Polikliniği’ne başvuran hastaların kulak infeksiyonu ön tanısıyla laboratuvarımıza gönderilen kulak sürüntü örnekleri incelendi. Kulak sürüntü örneğinden yapılan Gram boyama ile kültür üreme sonucu uyumlu olan 144 hasta çalışmaya dahil edildi. Klinik olarak mantar infeksiyonu şüphesi olan hastalarda birden fazla örnekte aynı mantarın üremesi ya da birden fazla besiyerinde üreme saptanması durumunda izole edilen mantar etken patojen olarak kabul edildi (13). 

Hastalardan alınan tüm sürüntü örnekleri; %5-10 koyun kanlı agar (Orbak, Ankara, Türkiye), çikolatamsı agar (Orbak, Ankara, Türkiye), “eosin methylen-blue” (EMB) agar (Orbak, Ankara, Türkiye) ve “Sabouraud dextrose agar” (SDA) (Orbak, Ankara, Türkiye) kullanılarak 37˚C’de 18-24 saat inkübe edildi. Kültürde üreme olan mikroorganizmaların tanımlanması konvansiyonel yöntemler (koloni morfolojisi, Gram boyama özelliği, Gram-pozitif bakteriler için katalaz, koagülaz ve DNase enzim aktivitesi, Gram-negatif bakteriler için ise oksidaz testi, şeker fermentasyonu, indol üretimi, sitrat kullanımı, H₂S üretimi, üreaz enzim aktivitesi ve hareket özelliği) ile tanımlandı. Maya suşlarının tanımlanmasında ise germ tüp yöntemi kullanıldı. Aspergillus tür komplekslerinin ayrımı için SDA’da üreyen küf kolonileri makroskobik olarak değerlendirildi. Üreyen küf kolonilerini mikroskobik olarak değerlendirmek için laktofenollü pamuk mavisi boyası ile preparat hazırlandı. Hazırlanan preparatlar X40’lık objektifte incelenerek tanımlandı. İzole edilen suşların antimikrobiyal duyarlılıkları Kirby-Bauer disk difüzyon yöntemi kullanılarak belirlendi ve Avrupa Antimikrobiyal Duyarlılık Testi Komitesi (European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing – EUCAST) kriterlerine uygun olarak değerlendirildi (14).

Çalışma için Van Eğitim ve Araştırma Hastanesi Klinik Araştırmalar Etik Kurulu’ndan 26 Nisan 2023 tarih ve 2023/08-07 karar numarasıyla onay alınmıştır.

İstatistiksel Analiz

Verilerin analizi, “Statistical Package for the Social Sciences” (SPSS) versiyon 22.0 (IBM Corp., Armonk, NY, ABD) programı kullanılarak yapıldı. Grupların normal dağılıma uyumluluğu Shapiro-Wilk testi ile değerlendirildi. Normal dağılım gösteren grupların verileri “ortalama±standart sapma” şeklinde, normal dağılıma uymayan grupların verileri “medyan [25. yüzdelik – 75. yüzdelik]” şeklinde gösterildi. Normal dağılıma uyan grupların kantitatif verilerinin karşılaştırmasında Student t-testi kullanıldı. Normal dağılıma uymayan iki grubun kantitatif verilerinin karşılaştırılmasında Mann-Whitney U testi kullanıldı. Kalitatif verilerin karşılaştırılmasında grupların örneklem sayılarının hepsinin beşten büyük olması durumunda χ² testi, herhangi bir verinin beşten küçük olması durumunda ise Fischer testi kullanıldı. Testlerin p değerlerinin 0.05’ten küçük olması durumu istatistiksel olarak anlamlı düzey olarak kabul edildi.

BULGULAR 

Çalışma kapsamında; 144 hastadan ilk başvurusunda, 19 hastadan ise daha sonraki dönemlerde tekrarlayan dış kulak yolu akıntısı nedeniyle alınmış olan toplam 171 dış kulak yolu kültür sonucu incelendi; 90 örnekte patojen mikroorganizma üremesi gözlenirken, 58 örnekte normal kulak florası üredi ve 23 örnekte mikroorganizma üremesi gözlenmedi.

Patojen mikroorganizma üreyen 90 hastanın; 39 (%43)’u erkek, 51 (%57)’i kadın ve yaş medyan ortalaması 30 [14-47] yıl olarak tespit edildi. Patojen mikroorganizma üremesi olmayan 81 hastanın; 43 (%53)’ü erkek, 38 (%47)’i kadın ve yaş medyan ortalaması 19 [5-35] yıl idi. Patojen mikroorganizma üremesi olan hastalar ile olmayan hastalar cinsiyet açısından benzer bulunurken (p=0.202), yaş medyan değeri üreme olan grupta anlamlı olarak daha yüksekti (p=0.005). Beş hastada birden fazla etken üremesi saptandı. 

Tablo 1. Hastaların Başvuru Şikayetleri

Tablo 2. Hastaların Klinik Bulguları

Kültür alınan hastaların en fazla kulak akıntısı şikayeti (%60.2) ile hastaneye başvurduğu tespit edildi (Tablo 1). Farklı başvuru şikayetleri olan hastalarda en sık karşılaşılan fizik muayene bulgusu kulak akıntısı (%100) idi (Tablo 2). Hastaların tamamında klinik bulgu olarak ikinci sıklıkta zar perforasyonu tespit edildi. On hastada kolesteatom mevcuttu; bir hastada kolesteatom nüksü gelişmiş olup dış merkeze sevk edilmişti. On iki hastada kulak infeksiyonu bilateral iken diğer hastalarda en fazla sağ kulak infeksiyonu (%65) olduğu görüldü.

Tablo 3. Kulak İnfeksiyonu Olan Hastalarda Yaşa Göre Etkenlerin Dağılımı

Örneklerin üreme dağılımına bakıldığında; 67 örnekte bakteri, 13 örnekte küf, beş örnekte maya, iki örnekte bakteri+bakteri, iki örnekte maya+bakteri, bir örnekte küf+bakteri ürediği tespit edildi. Bakteri üremesi olan toplam 74 örneğin 38 (%51)’inde Gram-negatif, 36 (%49)’sında Gram-pozitif üreme görüldü. Maya üremesi olan hastalardan birinde C. albicans, beşinde non-albicans Candida üremesi olmuştu; non-albicans Candida üremesi olan hastaların tamamı 18 yaş üzeri gruptaydı (Tablo 3).

Tekrarlayan kulak akıntısı nedeniyle 19 hastadan tekrar kültür alınmış olup söz konusu kültürlerde en fazla Pseudomonas spp. (n=3) üremesi olduğu tespit edildi. Pseudomonas spp. (%30.5) ve S. aureus (%31.5)’un kulak iltihabından sorumlu en yaygın bakteriyel patojenler olduğu görüldü (Tablo 3). İzole edilen etkenlerin yaşa göre dağılımına bakıldığında, 18 yaş üstü hastalarda 18 yaş altı hastalara göre anlamlı düzeyde daha fazla üreme olduğu tespit edildi (p<0.001). 

On sekiz yaş üstü hastalarda; Pseudomonas spp. (%24), S. aureus (%17) ve Aspergillus niger (%11) en sık görülen patojenlerdi. Pseudomonas spp.’nin 18 yaş üstü hastalarda, 0-5 yaş arası (p=0.024) ve 5-18 yaş arası (p=0.015) hastalara göre anlamlı düzeyde daha fazla görüldüğü tespit edildi (Tablo 3). 

Beş yaş altı hastalarda en sık olarak S. aureus (%46.6) ve ikinci sıklıkta S. pneumoniae (%33.3) üremesi olmuştu. S. pneumoniae üremesinin beş yaş altı hastalarda, 18 yaş üstü hastalara göre anlamlı düzeyde daha yüksek olduğu görüldü (p<0.001). Beş yaş altı hastalarda küf üremesi olmadı (Tablo 3). 

Pseudomonas spp. üremesi olan hastaların ortalama yaşı 41.5 (± 23.04) yıl ve S. aureus üremesi olan hastaların ortalama yaşı 23.1 (±18.73) yıl olarak bulundu. Küf üremesi gözlenen hastaların ortalama yaşı 41.2 (± 25.11) yıl idi.

Tablo 4. İzole edilen Gram-Negatif Bakterilerin Antibiyotik Direnç Durumu

İzole edilen Gram-negatif bakterilerin %77.7’sinin ampisiline direnci olduğu tespit edildi.  Siprofloksasine karşı en en fazla direnç %75 oranı ile E. coli’de görüldü. İzole edilen Pseudomonas spp. izolatları için sadece iki hastada siprofloksasine direnç tespit edildi. Proteus spp., Klebsiella spp. ve Acinetobacter spp. ampisiline %100 direnç göstermişti. Gram-negatif bakteriler için sadece bir hastada geniş spektrumlu beta-laktamaz (GSBL) direnci tespit edildi. Acinetobacter spp. üreyen izolat test edilen tüm antimikrobiyallere direnç göstermişti. Patojenlerin % 22.2’si gentamisin direnci göstermiş olup Acinetobacter spp. %100, E. coli %25 ve Pseudomonas spp. %16.6 oranında direnç göstermişti (Tablo 4).

Tablo 5. İzole Edilen Gram-Pozitif Bakterilerin Antibakteriyel Direnç Durumu

İzole edilen S. pneumoniae izolatlarının tamamı penisiline duyarlı bulundu. S. aureus izolatlarının; penisiline %60, tetrasikline %20 ve trimetoprim-sülfametoksazola %16.6 oranlarında direnç gösterdiği tespit edildi. Ancak, S. aureus’un tüm izolatları vankomisine ve linezolide duyarlıydı. Beş hastada metisiline dirençli S. aureus (MRSA) saptandı. İzole edilen toplam 30 S. aureus izolatından 4 (%13.3)’ü indüklenebilir klindamisin direncine sahipti (Tablo 5).

İRDELEME

En yaygın kulak infeksiyonları OM ve OE olarak bilinmektedir. Etkeni bakteriyel, viral veya fungal patojenler olabilen OM; ödem, hiperemi, ağrıya neden olur ve orta kulakta sıvı birikiminin yanı sıra inflamasyon ile karakterizedir. “Yüzücü kulağı” olarak da adlandırılan OE ise zaman zaman cerahatli akıntılarla birlikte ağrı, kızarıklık ve hassasiyetin eşlik ettiği dış kulak yolu infeksiyonu ve iltihaplanması ile ortaya çıkar (15).

Akut ve kronik kulak infeksiyonları, hastane başvurularının ve bunun sonucunda antibiyotik tedavisinin en yaygın nedenleri olarak oldukça önemlidir (15). Yakın bir döneme kadar otitin altı yaşın altındaki çocuklarda daha yaygın olduğu düşünülürken yapılan bir çalışmada otit şikayetleri için hastane başvurularının yaklaşık yarısının yetişkinlerden oluştuğu bildirilmiştir (16). Yapılan bir diğer çalışmada da yaş ortalaması 32.8 yıl olarak bulunmuştur (17). Çalışmamızda da yapılan çalışmaları destekler bir şekilde yaş medyan değeri 30 [14-47] yıl olarak bulundu.

Otitis medianın erkeklerde daha yaygın olarak ortaya çıktığını bildiren çalışmalar olduğu gibi kadınlarda daha yaygın olduğunu bildiren çalışmalar da mevcuttur (18-21). Çalışmamızda 171 dış kulak yolu kültürü sonucu incelenmiş ve etken patojen üreyen hastaların cinsiyeti açısından fark olmadığı görülmüştür (p=0.202). Çeviker ve arkadaşlarının (22) yaptığı çalışmada da cinsiyetler açısından fark olmadığı bildirilmiştir.

Otitis eksternada en sık olarak tragus ve/veya kulak kepçesi üzerine baskı ile artan şiddetli ağrı görülür. İşitme azalması, kaşıntı ve kulak akıntısı diğer semptomlardır. Şiddetli bakteriyel otitis eksternada dış kulak yolunun tamamen kapanması sonucunda kulak kepçesinde ödem görülebilir. Kronik süpüratif otitis medianın semptomları arasında ise kulak akıntısı, ağrı, işitme azalması, dengesizlik ve baş dönmesi bulunmaktadır (23). Çalışmamızdaki hastalarda en sık görülen başvuru şikayetleri kulak akıntısı (%60.2) ve kulak ağrısı (%12.8) idi.

Çalışmamızda, dış kulak yolu kültürü incelenen 90 (%53) hastada etken patojen mikroorganizma ürediği tespit edildi. Bakteri üremesi olan toplam 74 örneğin 38 (%51)’inde Gram-negatif, 36 (%49)’sında Gram-pozitif bakteri üremesi görüldü. Toplam 152 çocuğun dahil edildiği bir çalışmada, çocukların 115 (%75.6)’inde patojenik bakteri üremesi bildirilmiş olup en sık izole edilen patojenler S. aureus (%27) ve P. mirabilis (%12.5)’dir (24). 

Çalışmamızda, patojen mikroorganizma üremesi olan hastalarda en sık karşılaşılan etken olarak S. aureus (%31.5) ve Pseudomonas spp. (%30) izole edildi. Otitis externa ve OM’daki baskın patojenlere dair bulgularımız önceki çalışmaları desteklemektedir. Yapılan diğer çalışmalarda da en sık karşılaşılan etken olarak P. aeruginosa izole edilmiştir (22,25). Samsun’da 62 hastanın kulak kültürünün incelendiği başka bir çalışmada, en sık karşılaşılan etkenler olarak S. aureus (%24.2) ve P. aeruginosa (%19.4) saptanmıştır (26). Sağlıklı ve hasta kişilerdeki mikrobiyomun araştırıldığı bir diğer çalışmada hem OM hem de OE’nin bakteriyel analizlerinde P. aeruginosa ve S. aureus baskın patojenler olarak bulunmuştur (15). Ülkemizde yapılan bir çalışmada 695 adet dış kulak yolu kültür sonucu incelenmiş olup izole edilen mikroorganizmalar arasında S. aureus (%17.8) ve P. aeruginosa (%17.1) en sık izole edilen iki patojen olarak tespit edilmiştir (27). Çalışmamızın bulguları önceki çalışmalarla benzerlik göstermektedir. 

Klinik Aspergillus izolatlarının incelendiği bir çalışmada, kulak kültür örneklerinde en sık olarak A. niger, ikinci sırada A. fumigatus üremesi saptanmıştır (28). Bir diğer çalışmada üreme saptanan kulak kültürlerinin 9 (%13.6)’unda mantar ve 57 (%86.4)’sinde bakteri üremesi bildirilmiştir; kültürlerin 7 (%10.6)’sinde küf mantarı ürerken, 2 (%3.1)’sinde Candida üremesi olmuştur (22). Çalışmamızda 21 (%12) örnekte mantar üremesi görüldü. En sık mantar etkeni olarak A. niger (n=14) üremesi saptanmış olup daha çok ileri yaşta olan hastalarda görüldü ve ortalama yaş 41.2 (±25.11) yıl olarak bulundu. Klinik otomikoz etkenlerinin araştırıldığı bir çalışmada en sık karşılaşılan etken olarak A. niger bildirilmiş ve A. niger’in neden olduğu otomikozlar 21-40 yaş arası erkeklerde daha fazla tespit edilmiştir (29). 

Çalışmamızdaki beş hastada polimikrobiyal üreme vardı. En sık görülen etken E. coli ve Candida spp. idi. Yapılan bir çalışmada, polimikrobiyal üremede en sık görülen etkenler olarak P. mirabilis ve K. pneumoniae bulunmuştur. Söz konusu çalışmada, ıslak ve kötü hijyenik ortamın E. coli gibi koliform bakterilerin ve Candida gibi mayaların çoğalmasını kolaylaştırdığı; bunun da kulak zarı perforasyonu ile dış kulaktan orta kulağa göç yoluyla polimikrobiyal üremeye neden olduğu bildirilmiştir (30).

Çalışmamız kapsamında en fazla antibiyotik direnci ampisiline (%77.7) karşı görüldü; bunu sırasıyla seftazidim (%73.6), penisilin (%50) ve amoksisilin-klavunat (%44.4) izledi. İzole edilen Klebsiella spp., Proteus spp. ve Acinetobacter spp. ampisiline karşı %100 direnç gösterdi. Otit tedavisinde sık olarak kullanılan siprofloksasine karşı direnç 6 (%8) hastada görüldü. İzole edilen S. pneumoniae izolatlarının hiçbiri penisiline karşı direnç göstermedi. S. aureus kökenlerinin %60’ı penisiline dirençliydi. Tadesse ve arkadaşlarının (24) çalışmasında, değerlendirilen izolatların %11.2’si gentamisin ve %7.3’ü siprofloksasine dirençli olarak tespit edilmiştir. Ayrıca, söz konusu çalışmada; izolatların %85.2’si ampisiline, %71.4’ü penisiline ve %72’si trimetoprim-sülfametoksazole dirençli bulunmuştur (24).

Sonuç olarak; otitin birinci basamak tedavisinde öncelikli olarak kullanılan ampisilin, amoksisilin ve amoksisilin-klavulanat gibi ilaçlar en sık direncin görüldüğü ilaçlar olmuştur. Bu nedenle tedavi öncesi mikrobiyolojik tanı yöntemlerine başvurulmalı ve çıkan sonuçlara uygun olarak tedavi rejimi seçilmelidir.