GİRİŞ

Akut pankreatit etiyolojisinde, safra taşları ve alkolizmin en yaygın iki faktör olduğu bilinmekle birlikte, olguların yaklaşık %10’u infeksiyöz viruslardan [insan immun yetmezlik virusu (HIV), kabakulak virusu, hepatit B virusu, Coxsackie virus, sitomegalovirus (CMV), varisella-zoster virus (VZV), Herpes simpleks virus (HSV), vb.], bakterilerilerden (Mycoplasma, Legionella, Leptospira, Salmonella, vb.), parazitlerden (Toxoplasma gondii, Cryptosporidium ve Ascaris lumbricoides, vb.) ve mantarlardan (Aspergillus spp., vb.) kaynaklanmaktadır (1,2). Son araştırmalar, influenza A virusunun insan pankreas hücrelerine bağlanarak çoğalabildiğini, apoptozu indükleyebildiğini ve proinflamatuar sitokinlerin ve kemokinlerin salınımını tetikleyebildiğini göstermiştir (3).

OLGU

COVID-19 pandemisi sürecinde acile gelen 95 yaşındaki erkek hastanın; ateş, öksürük, nefes darlığı ve yaygın kas eklem ağrısı şikayetleri vardı. Genel durumu, orta, bilinç açık, oryante ve koopere idi; ateş 38.5 °C, nabız 100/dk, kan basıncı 110/80 mmHg, solunum sayısı 16/dk, oksijen satürasyon düzeyi %85-89 olup akciğer oskültasyonunda bilateral orta alt zonlarda ronküs mevcuttu. Çekilen toraks bilgisayarlı tomografi (BT) sonucu; “Her iki akciğerde yer yer fokal tree-in-bud görünümleri izlenmiştir.” şeklinde raporlanmış olup hasta COVID-19 pandemi servisine olası SARS-CoV-2 infeksiyonu ön tanısıyla yatırıldı. Kronik iskemik kalp hastalığı öyküsü olan hastanın yapılan laboratuvar tetkiklerinde; lökosit sayısı 11 100 [referans aralığı (RA)=3200-10 600] K/µl, nötrofil oranı %75 (RA=44-76), hemoglobin değeri 11.5 (RA=13.5-17.5) g/dl, kreatinin değeri 1.38 (RA=0.67-1.17) mg/dl, aspartat aminotransferaz (AST) değeri 173 (RA=0-50) İÜ/lt, alanin aminotransferaz (ALT) değeri 69 (RA=0-50) İÜ/lt, laktat dehidrojenaz (LDH) değeri 392 (RA=0-248) İÜ/lt, gamma-glutamil transferaz (GGT) değeri 75 (RA=0-55) İÜ/lt, amilaz değeri 188 (RA=28-100) İÜ/lt idi; 4 lt/dk maske O₂ altında  alınan arter kan gazında SO₂ %90 olarak saptandı. Hastanın destek tedavisine başlandı ve COVID-19 için bakılan PCR testi sonucu negatif olan hastanın klinik şikayetleri ve mevsim şartları göz önünde bulundurularak nazofarengial sürüntü örneğinden influenza A/B hızlı antijen tanı testi istendi. Test sonucu influenza A pozitif olan hastaya oseltamivir 2×75 mg başlandı. Yatışının ikinci gününde; şiddetli, sırta vuran bilateral üst karın ağrısı ortaya çıkan hastanın yapılan batın muayenesinde epigastrik bölgede hassasiyet saptandı. Yapılan tetkiklerin sonucunda karaciğer enzim yüksekliğinin yanı sıra amilaz değerinin 1540 İÜ/lt olduğu görüldü. Tedavi öncesi bakılan amilaz değerinin de yüksek olduğu fark edildi. Akut pankreatit ön tanısıyla gastroenterolojiye konsülte edilen hastanın oral ilaç tedavisi kesildi ve hidrasyona başlandı. Akut pankreatit ön tanısıyla planlanan batın tomografisi böbrek fonksiyon test sonuçları yüksek olduğu için ertelendi. Batın ultrasonografi’sinde hepatosteatoz saptandı. Pankreas; boyut, kontur, parankim yapısı gaz distansiyonu nedeniyle değerlendirilemedi. Uygulanan antiviral tedavinin üçüncü gününde ateş yanıtı alındı. Öksürük, nefes darlığı şikayetinde gerileme tarif eden hastanın oksijen ihtiyacında da azalma mevcuttu. Amilaz değeri tedavinin dördüncü gününde 1004 İÜ/lt iken beşinci gününde 345 İÜ/lt idi; ALT, AST, LDH ve GGT değerlerinde de gerileme görüldü. Gastroenteroloji Bölümü’nün önerisiyle hastanın oseltamivir tedavisi oral olarak beş güne tamamlandı. Takibinin yedinci gününde oksijen destek ihtiyacı kalmayan ve karın ağrısı gerileyen hasta taburcu edildi.

İRDELEME

Akut pankreatit, karın ağrısı ve yüksek pankreatik enzim seviyeleri ile karakterizedir. Tanısı için; 1) akut pankreatite özgü karın ağrısı, 2) serum amilaz ve/veya lipazın normal üst sınırın üç katına eşit veya daha fazla olması ve 3) BT’de karakteristik bulgu, durumlarından en az ikisinin varlığı gerekmektedir (4). Olgumuzda, yatışının ikinci gününde sırta vuran şiddetli üst karın ağrısı şikâyeti olup amilaz değeri üst sınırın üç katından yüksekti. Hastanemizde lipaz çalışılamadığı için kriter olarak değerlendirilemedi. Hastanın öyküsünde; alkol kullanımı, safra taş öyküsü, ilaç kullanımı, hiperlipidemi ve hiperkalsemi yoktu. Tedavi öncesinde bakılan amilaz değerinin yüksek olması gelişen tablonun tedavi amaçlı kullanılan antiviral ajana bağlı olmadığını desteklemekteydi. Oseltamivir tedavisinin devam etmesiyle klinik ve laboratuvar yanıt alındı.

Akut pankreatit, H1N1 influenza virusu infeksiyonunun nadiren ortaya çıkan bir özelliği veya komplikasyonudur. Hayvan modellerinde yapılan in vitro çalışmalar, influenza virusunun insan pankreatik adacıklarında ve pankreatik beta hücre dizilerinde replike olduğunu ve hücre hasarı yaparak akut pankreatit ve diyabete neden olduğunu doğrularken; interferon-gamma (IFN-γ) ile indüklenebilir kemokinler, IP-10/CXCL10 ve MIG/CXCL9’un influenza virus infeksiyonundan sonra en yüksek seviyede olduğunu göstermiştir. Bu sonuç, influenza virusunun pankreas adacıklarında proinflamatuar yanıta da neden olabileceğini ortaya çıkarmıştır (3,5).

Sonuç olarak; influenza infeksiyonunun en sık komplikasyonu pnömoni olmakla birlikte akut pankreatitin etiyolojisinde nadir bir viral etken olarak influenza virusu da akılda tutulmalıdır.