GİRİŞ

Dang ateşi, günümüzde en yaygın arboviral infeksiyonlardan biri olarak kabul edilmektedir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre 2000-2019 yılları arasında olgu sayısı 10 kat artarak 5.2 milyona yükselmiştir (1). Türkiye’den az sayıda seyahat ilişkili olgu rapor edilmiş olup tamamı yabancı uyruklu hastalardır; bu nedenle, seyahat ilişkili olsa da ilk kez bir Türk vatandaşında Dang ateşinin tespit edilmesi önemlidir. Bu yazıda, yüksek ateş ve döküntü şikayetleri ile başvuran Türk vatandaşı hastalarda da yurtdışı seyahat geçmişinin sorgulanması ve Dang ateşinin de ayırıcı tanılar arasında düşünülmesinin vurgulanması amaçlandı.

OLGU

Resim 1. Kırmızı Denizde Beyaz Adacıklar Formunda Cilt Döküntüsü

Yirmi sekiz yaşındaki kadın hasta, dört gündür devam eden yüksek ateş, şiddetli eklem ağrıları, ağrılı göz hareketleri ve tüm vücutta kızarıklık şikayetleriyle polikliniğe başvurdu. Hastanın bir hafta önce yedi günlük turistik amaçlı Mısır seyahatinden döndüğü öğrenildi. Fizik muayenesinde ateşinin 39°C olduğu, vücutta yaygın skarlatinoform döküntülerin bulunduğu saptandı. Laboratuvar sonuçlarına göre lökosit sayısı 3070/µl, trombosit sayısı 141 000/µl idi. Anti-HIV, anti-Rubella (immünoglobulin) IgM, anti-VCA IgM, anti-toksoplazma IgM, anti- sitomegalovirus (CMV) IgM, parvovirus B19 Ig M antikor testleri negatif saptandı. Sıtma testleri negatif, seyahat öyküsü göz önüne alınarak Dang ateşi için yapılan turnike testi pozitifti. Halk Sağlığı Genel Müdürlüğü Ulusal Arbovirüs ve Viral Zoonotik Hastalıklar Laboratuvarına gönderilen hastanın numunesi; Dengue, Chikungunya ve Zika viruslarının IgM ve IgG özgül antikorları açısından indirekt immünfloresan yöntemi (Arbovirus Fever Mosaic 2 IIFT; Euroimmun, Almanya) ile test edildi. Viral genom varlığını araştırmak için gerçek zamanlı ters transkriptaz polimeraz zincir reaksiyonu (“CDC Trioplex rRT-PCR assay”) ile Dengue, Chikungunya ve Zika virusları için PCR testleri çalışıldı ve Dang virusu saptandı. DENV 1, 2, 3 ve 4 alt tipleri de PCR testi ile araştırıldı (CDC DENV-1-4 rRT-PCR Multiplex Test). Anti-DENV-IgM antikorlar düşük düzey pozitif, DENV IgG antikorlar negatif olarak değerlendirildi. Zika ve Chikungunya virusları IgM ve G antikorları negatif olarak değerlendirildi. DENV-1 serotipi tespit edildi. Parasetamol ve sıvı tedavisi başlanan hastanın ateşi bir gün sonra normale sınırlara indi. Ekstremitelerindeki döküntüler Dang ateşi için spesifik olan “kırmızı denizde beyaz adacıklar” olarak adlandırılan, diffüz hiperemik zeminde adacıklar şeklinde korunmuş beyaz bölgelerin olduğu görünümünü aldı (Resim 1). Genel durumu stabil seyreden hastanın lökosit ve trombosit değerleri normale döndü, döküntüler iki hafta sonra tamamen kayboldu.

İRDELEME

Dang virusları Aedes cinsi sivrisinekler aracılığıyla insanlara bulaşır ve bu bulaşma süreci insan-sivrisinek-insan döngüsüyle devam eder. Dang virusu Flaviviridae ailesine aittir ve DENV 1, DENV 2, DENV 3 ve DENV 4 olmak üzere dört farklı serotipi bulunmaktadır (2). İnfeksiyon oluşturan tipe karşı ömür boyu bağışıklık gelişirken, diğer serotiplere karşı kısa süreli çapraz koruma sağlanır (2). Yılda yaklaşık 390 milyon kişi infekte olmaktadır; bunların sadece %25’inde klinik bulgu ortaya çıkmakta ve yaklaşık 20 000’ni ölümle sonuçlanmaktır.  En sık görüldüğü bölgeler; Doğu Akdeniz, Güneydoğu Asya, Afrika, Batı Pasifik ve Güney Amerika’dır (1,2).

Dünya Sağlık Örgütü’ne göre endemik bölgede yaşayan veya seyahat geçmişi olan hastalarda; ateşle birlikte bulantı, döküntü, baş ağrısı, kas veya eklem ağrısı gibi belirtiler veya lökopeni ve pozitif turnike testi gibi en az iki bulgu, Dang infeksiyonunu düşündürmelidir (1,2). Turnike testinde hastanın kan basıncı ölçülür ve ardından manşet, sistolik ve diastolik basınç ortalamasında şişirilerek bir dakika beklenir; basınç azaltılıp iki dakika daha beklenir ve dirsek çukurunda bir kare inçlik alanda 10 veya daha fazla peteşi olması pozitif kabul edilir (1). Dang ateşi genellikle asemptomatik veya hafif semptomlarla seyrederken, bazı hastalarda iyileşme dönemini takiben şiddetli bir klinik tablo gelişebilir (1). Hastalık DSÖ tarafından, hafif, ciddi ve şiddetli Dang ateşi olmak üzere üç gruba ayrılmıştır (1,2). Bahsedilen belirtilere sahip hastalarda; karın ağrısı veya hassasiyeti, sürekli kusma, üçüncü boşluklara doğru gelişen sıvı kaybı (asit, plevral efüzyon), mukozal kanama, hepatomegali ve trombosit sayısında hızlı düşüş ile eş zamanlı gelişen hematokrit artışı gibi uyarıcı belirtilerin varlığında, hastalığın şiddetli evreye geçme riski düşünülmelidir (1,2). Tanı, genellikle hastalığın ilk günlerinde viral nükleik asit veya viral antijen yapısal olmayan protein 1 (NS1) tespiti ile veya dört gün sonra ortaya çıkan IgM tespiti ile konur; ancak bu testlerin endemik bölgelerde her zaman kolayca ulaşılabilir olmadığı bilinmektedir (1,2). Ülkemizde bu testler genellikle referans laboratuvarlarda yapılır ve sonuçların alınması 3-4 gün sürebilir. Özellikle ciddi Dang olgularında, tedaviye bir an önce başlanmasının önemi göz önüne alındığında hızlı tanı büyük bir öneme sahiptir. Fizik muayene ve semptomlarla birlikte diğer laboratuvar testlerinin olası bir tanıyı öngörmede ne kadar etkili olabileceği üzerine yapılan ve sekiz ülkenin katıldığı çok merkezli bir araştırmada, toplam 7428 hasta incelenmiş ve Dang ateşini diğer ateşli hastalıklardan ayırt etmek için klinik semptomlar ve rutin laboratuvar testlerinin entegrasyonuyla geliştirilen modeller incelenmiştir. Söz konusu araştırmada; Dang ateşi tanısında hastalık gününün önemi vurgulamakta olup hastalığın 2. ve 5. günleri arasında düşük mutlak beyaz kan hücresi ve trombosit sayısı ile Dang ateşi arasında ilişki olduğu bildirilmiştir; diğer yanda, öksürük ve rinit diğer ateşli hastalıklarla güçlü bir ilişkiye sahipken, kanama ve cilt döküntüsü büyük ölçüde Dang ateşi ile ilişkilendirilmiştir (3).

Dang ateşinin nadir görüldüğü ülkelerde; şüphe durumunda kesin sonuçlar elde edilene kadar, detaylı hasta öyküsü ile birlikte kolay ulaşılabilir laboratuvar testleri, turnike testi, cilt bulguları gibi fizik muayene bulgularının ortak yorumlanması, spesifik testlerin daha erken istenmesinde yardımcı olabilir. Bizim olgumuzda, hastanın seyahat öyküsüyle birlikte, üç gün süren yüksek ateş, yaygın vücut döküntüsü ve lökopeni ile trombositopeninin varlığı literatürle uyumlu idi. Ayrıca, DSÖ tarafından tanı kriterleri arasında yer alan pozitif turnike testi, tanıyı desteklemiş ve hastanın kesin sonuçları elde edilmeden önce olası Dang ateşi tanısıyla hastanın serviste yatırılmasına ve semptomatik tedaviye başlanmasına olanak vermişti.

Türkiye’den bildirilen ve seyahatleri nedeniyle ülkemizde olan yabancı uyruklu olgularda yüksek ateş, cilt döküntüsü, lökopeni ve trombositopeni saptanmıştır.  Olguların çoğu komplikasyonsuz bir şekilde iyileşmiş ancak bir olgu yaygın hemoraji ve çoklu organ yetmezliği nedeniyle kaybedilmiştir (4-7).

Avrupa’da 2023 yılı itibariyle görülen olguların tamamı yurtdışı kaynaklıdır; Fransa’nın farklı bölgelerinden 43, İtalya’dan ise 81 olgu bildirilmiştir (8). İspanya’da 2023’te bildirilen dört yerel olgunun ortak noktası, indeks olgunun yaşadığı kasabada bulunmalarıdır; kaynağın kasabadaki Aedes albopictus sivrisinekleri olduğu düşünülmüştür (9). Söz konusu çalışma, hastalığın saptanmasının yanı sıra kaynak araştırmasının da önemini vurgulamaktadır. Coşgun ve arkadaşları vektörler üzerine yaptıkları araştırmada, Karadeniz Bölgesi’nin 51 farklı noktasından toplanan 267 Aedes cinsi sivrisinekte Dang virusu varlığını araştırmışlar ancak herhangi bir pozitiflik saptamamışlardır (10).

Ülkemizde Dang hastalığı bildirimi zorunlu olup şu ana kadar yerli bir olgu bildirilmemiştir. Ancak, uygun çevre koşullarının ve vektörlerin varlığı nedeniyle yerli olguların ortaya çıkma riski de bulunmaktadır. Sonuç olarak; vektörlerle ilgili geniş kapsamlı epidemiyolojik çalışmaların yapılması, sağlık çalışanlarının farkındalığının artırılması ve toplumun bilgilendirilmesi önemlidir.